Best Practices für Lungenfunktionsprüfungen während der Corona-Pandemie

Wir haben schon früher über Best Practices für die Wiederaufnahme von PFT-Programmen gesprochen, wobei sich die Empfehlungen der ATS-Arbeitsgruppe jedoch stark auf traditionelle, krankenhausinterne PFT-Labore konzentriert hatten. Die anhaltende Pandemie hat uns jedoch gezeigt, dass moderne Arztpraxen bereit sein müssen, aus traditionellen Denkmustern auszubrechen, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten – auch wenn das Setting in den Krankenhäusern natürlich immer noch die wichtigste Form darstellt. Die explosionsartige Verbreitung von telemedizinischen Diensten hat bei Beobachtern im Bereich Gesundheitsinnovation die meiste Aufmerksamkeit auf sich gezogen. Jedoch bieten auch Lungenfunktionstests eine zusätzliche Investitionsrendite, mit dem Vorteil, dass hier regulatorische Änderungen oder Fragen der Kostenerstattung keine Rolle spielen. Es mag nicht die attraktivste oder naheliegendste Wahl für eine zusätzlichen Leistung sein, ist aber eine relativ einfache Möglichkeit, den Wert von Praxen und Gesundheitssystemen zu erhöhen und die gesundheitlichen Auswirkungen von Atemwegserkrankungen (einschliesslich COVID-19) zu überwachen, und damit die Gesellschaft zu schützen.

Bestehende Arztpraxen erweitern #

Wir treten nun in eine neue Phase der Pandemie ein, und die oben erwähnten grossen PFT-Labore beginnen tatsächlich wieder zu öffnen. Allerdings scheinen viele einen relativ konservativen Ansatz zu verfolgen, was auch die Empfehlung dieser ATS-Arbeitsgruppe ist. Zum Schutz von Patienten und Personal wurden umfangreiche Screening-Programme, zusätzliche Anforderungen an die persönliche Schutzausrüstung und Protokolle für den Wartebereich eingeführt. Diese tragen zur Sicherheit bei, aber sie verringern auch den Durchsatz. Hinzu kommt der Rückstau an Tests, die durch pandemiebedingte Ausfälle liegengeblieben sind, wodurch die Wartezeiten für Tests drastisch gestiegen sind. Wenn man bedenkt, dass es schon vor der COVID-19-Ära aus verschiedenen Gründen schwierig war, Menschen in das PFT-Labor zu bekommen (wer will schon einen weiteren Gang zum Arzt?), wird der Zugang im ganzen Land zunehmend zu einem Problem.

Die gute Nachricht ist, dass viele ambulante Praxen bereits über Spirometrie-Tests verfügen. Jetzt ist der richtige Zeitpunkt, um die lange nicht genutzten und verstaubten Geräte hervorzuholen, eine Aufrüstung auf neuere, präzisere und wartungsärmere Geräte in Erwägung zu ziehen, ein paar Mitarbeiter zu schulen, um hohe Qualität und Konsistenz zu gewährleisten, und dann mit den Tests zu beginnen! Die Durchführung von Tests in der Arztpraxis bietet Patienten eine Reihe von Vorteilen – insbesondere sicherlich die Tatsache, dass sie bereits eine Beziehung und ein gewisses Vertrauen zu Ihnen und Ihrem Personal aufgebaut haben. Dieses Vertrauen wiederum trägt wesentlich dazu bei, dass Patienten auf das Coaching und die Anweisungen optimal ansprechen und maximal mitarbeiten. Beides sind wesentliche Voraussetzungen für qualitativ hochwertige Testergebnisse, wodurch Sie automatisch einen Vorteil gegenüber Einrichtungen haben, die mit Fremden gefüllt ist, auch wenn sie noch so kompetent sind. Ausserdem ist Ihre Praxis wahrscheinlich eine vertrautere Umgebung als das örtliche PFT-Labor, und daher auch angenehmer für Ihre Patienten. Vielleicht ist es auch leichter zu erreichen, was wiederum das Risiko senkt, dass Patienten nicht zu den Nachuntersuchungen erscheinen.

Natürlich bedeutet dies, dass Praxen ihre Arbeitsabläufe etwas anpassen müssen, aber viele dieser Anpassungen wurden wahrscheinlich sowieso schon als Reaktion auf das neue Coronavirus vorgenommen. Angemessene Pre-Screening-Verfahren und Terminprotokolle (entsprechend dem Status der Pandemie in Ihrer Gemeinde) können dazu beitragen, den Kontakt mit kranken oder potenziell kranken Patienten zu limitieren, und geeignete PSA- sowie Patientenflussstrategien können sicherstellen, dass Patienten und Personal gleichermassen sicher sind. Erfolgreiche Programme können die Patientenversorgung verbessern und gleichzeitig die bestehenden Einrichtungen für Lungentests entlasten.

Ausweitung der Tests für COVID-19 und darüber hinaus #

Viele Praxen haben bisher noch nicht den Schritt gewagt, eigene Spirometrie-Programme aufzusetzen. Jetzt ist ein guter Zeitpunkt, um zu expandieren, aber eben auch, um neu einzusteigen! Die Lungenfunktionstechnik war noch nie so leicht zugänglich wie heute, weder in finanzieller noch in arbeitstechnischer Hinsicht. Basierend auf durchschnittlichen landesweiten Rückerstattungssätzen kann sich ein Gerät wie das EasyOne Air Spirometer von ndd bereits nach 40 Tests amortisieren, wobei nur relativ geringe Kosten für Verbrauchsmaterialien anfallen. Diese schnelle Rentabilität macht Spirometrie-Testprogramme für praktisch jede Praxis wirtschaftlich interessant – eine wichtige Überlegung nach den finanziellen Auswirkungen der Pandemie in der gesamten medizinischen Grundversorgung.

Für die Einführungsstrategie gibt es prinzipiell zwei Wege. Der erste besteht darin, einen Prozess für die routinemässige Testung aller Post-COVID-Patienten zu entwickeln. Die letzten sechs Monate haben sich vielleicht wie sechs Jahre angefühlt, aber wir müssen uns vor Augen halten, dass wir immer noch so gut wie keine Vorstellung davon haben, was die wahren Langzeitfolgen dieser Krankheit sein werden. Wir wissen nicht, wie sie sich auf Menschen mit zuvor gesunden Lungen auswirken wird, wir wissen nicht, wie sie sich auf Menschen mit COPD oder Asthma auswirken wird, und wir wissen nicht, wie sie sich auf Menschen mit Lungenfibrose oder anderen interstitiellen Erkrankungen auswirken wird. Denn selbst jene Langzeitpatienten, die wir als «Long Haulers» bezeichnen, haben die Krankheit ja erst seit weniger als einem Jahr. Um es klar zu sagen: Das ist keineswegs als Verharmlosung ihrer Situation zu verstehen, denn diese Kohorte scheint in ihrer Lebensqualität schon jetzt erheblich beeinträchtigt zu sein. Wir wissen einfach nicht, wie lange das andauern wird oder was wir dagegen tun können. Daher ist es für die Entwicklung einer effektiven Behandlungsstrategie entscheidend, über Langzeitdaten zur Lungenfunktion zu verfügen.

Noch wissen wir nicht viel darüber, wie Lungenfunktionsdaten im Rahmen von COVID‑19 in der akuten Phase oder im Nachhinein aussehen werden. Allerdings beginnen sich bestimmte Muster bereits abzuzeichnen. So ergaben beispielsweise erste Daten aus einer in China durchgeführten Studie eine relativ geringe Prävalenz von Luftstromstörungen (obstruktive oder restriktive Muster)¹. Bei genauerer Betrachtung zeigte sich jedoch, dass volle 25 % der gesamten Kohorte eine verringerte totale Lungenkapazität (TLC, ein Schlüsselsymptom restriktiver Lungenerkrankungen) aufwiesen, und fast die Hälfte derjenigen, die eine «schwere» COVID-19-bedingte Lungenentzündung hatten (in der Studie definiert mit einer Atemfrequenz über 30, schwerer Atemnot oder einer Sauerstoffsättigung unter 93 %), wiesen eine niedrige TLC auf. Es ist nicht immer einfach, mit Hilfe der Spirometrie Patienten mit niedriger TLC zu identifizieren, aber das Erkennen eines restriktiven Musters auf einem Spirogramm kann den Arzt zumindest in diese Richtung denken lassen (und es gibt noch einige weitere Möglichkeiten, die wir gleich noch erläutern werden). Ähnliche Daten, die ebenfalls auf eine restriktive Störung hindeuten, welche mittels Spirometrie angezeigt werden kann, wurden in einer weiteren chinesischen Studie gefunden², und eine dritte (wenn auch eher kleine) italienische Studie stimmte ebenfalls mit diesen Ergebnissen überein.³

Es gibt einige wichtige Einschränkungen bezüglich dieser Studien. Zunächst einmal repräsentieren diese drei Studien den aktuellen gesamten Wissensstand zu Lungenfunktionstests im Rahmen von COVID-19, wie er in PubMed recherchierbar ist. Die Studien sind auch ziemlich klein, alle drei zusammen umfassen insgesamt 180 Probanden, von denen die meisten (110) aus einer einzigen Studie stammen. Wir können einige vorläufige Schlüsse ziehen, insbesondere hinsichtlich der Funktionsweise des SARS-CoV-2-Virus, aber um die Auswirkungen eines «Post-COVID-Syndroms» wirklich zu verstehen, haben wir noch einen langen Weg vor uns. Das unterstreicht jedoch einmal mehr die Dringlichkeit, das gesamte Spektrum der Lungenfunktionsprüfung so weit wie möglich verfügbar zu machen, einschliesslich der Spirometrie.

Die zweite Strategie besteht darin, einen gemässigteren Ansatz zu wählen und ein traditionelles Spirometrieprogramm zu entwickeln, das sich auf Patienten mit einer aktiven Atemwegserkrankung konzentriert. Auch vor der Pandemie war der Zugang zur Spirometrie in der Primärversorgung begrenzt: 25 bis 50 % der Gesundheitsdienstleister (je nach Typ und Standort) gaben an, dass sie in ihrer Praxis keine Spirometer zur Verfügung hatten⁴. Diese Gesundheitsdienstleister stellten dann entweder eine auf ihrer Erfahrung beruhende Diagnose (was das Risiko einer Fehldiagnose und einer suboptimalen klinischen Entscheidungsfindung erhöht) oder überwiesen ihre Patienten an ein PFT-Labor (was die Belastung für den Patienten erhöht und das Risiko birgt, dass er nicht zu den Nachuntersuchungen erscheint). Wir haben bereits beschrieben, wie die Pandemie das letztgenannte Problem offensichtlich verschärft hat, aber die erfahrungsbasierte Diagnose kann durchaus noch riskanter werden. Bedenken Sie Folgendes: Wir wissen, dass auch Menschen, deren COVID-19-Erkrankung asymptomatisch verläuft, ein Risiko für kardiologische Komplikationen haben.⁵ Wir wissen auch, dass SARS-CoV-2 nicht nur das Herzgewebe schädigt, sondern auch eine Affinität zu den Epithelzellen der Atemwege hat.⁶Daher ist die Annahme plausibel, dass zumindest bei einigen asymptomatische Fällen pulmonale Auswirkungen mit Verzögerung auftreten werden und dass die Betroffenen dann früher oder später wegen Dyspnoe in Behandlung müssen. Am besten lassen sich obstruktive Erkrankungen wie Asthma oder COPD und restriktive Erkrankungen wie Lungenfibrose (ein Spitzenreiter unter den Lungenproblemen nach COVID) mit Hilfe von Lungenfunktionstests unterscheiden, und das kann bereits in der Primärversorgung beginnen.

Unabhängig von der Herangehensweise hat die vermehrte Durchführung von Spirometrie-Tests einen signifikanten zusätzlichen Nutzen für alle Personen mit Atemwegserkrankungen: Sie kann den Zugang zur pulmonalen Rehabilitation erleichtern. Die pulmonale Rehabilitation wird bei einer Vielzahl von Atemproblemen bisher viel zu wenig genutzt, und zwar sowohl im restriktiven als auch im obstruktiven Bereich. Das Problem dabei ist, dass die meisten Versicherungsträger (einschliesslich Medicare) den Nachweis einer beeinträchtigten Spirometrie verlangen, bevor sie die Kostenübernahme für ein Programm überhaupt in Betracht ziehen. Wenn also Ärzte nicht sicherstellen, dass jeder potenzielle Patient einen Test erhält, lassen sie eines der wirkungsvollsten Instrumente ungenutzt, das wir zur Verfügung haben.⁷

Nicht nur Spirometrie #

Wir haben uns bisher sehr stark auf die Spirometrie konzentriert, weil dies bislang in der ambulanten Gesundheitsversorgung die bekanntesten und zugänglichsten Lungenfunktionstests waren. Aber jetzt ist ein guter Zeitpunkt, um darauf hinzuweisen, dass nicht alle Veränderungen in der heutigen Welt zum Schlechten sind, und dass die Technologie in den letzten 10 Jahren grosse Fortschritte gemacht hat. Heutzutage sind voll ausgestattete Lungenfunktionsprüfgeräte für jede Praxis zugänglich, ohne dass ein Umbau der Praxisräume oder massive Investitionen erforderlich wären. Diese modernen Geräte können als «Labor in der Box» dienen und bringen fortschrittliche Tests wie die Messung der Diffusionskapazität (DLCO) und die Analyse des Lungenvolumens in die Praxis, wodurch die Belastung für die Patienten (und das medizinische Personal) noch weiter reduziert wird.

So wunderbar und nützlich Spirometer auch sein mögen, diese vollwertigen PFT-Geräte könnten sich in der Zeit nach COVID als noch wertvoller erweisen. Erinnern Sie sich daran, dass nur relativ wenige Patienten am Ende signifikante Defekte in ihrer Luftströmungsmechanik aufwiesen; das bedeutet jedoch nicht, dass sie ohne Schaden davongekommen sind. In der grössten Studie hatten immerhin 47 % der COVID-19-Patienten eine verminderte Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität (DLCO, manchmal auch als Transferfaktor bezeichnet), und genau wie bei den spirometrischen Werten stieg das Risiko für eine schlechtere DLCO mit der Schwere der Erkrankung. Dies wiederum steht im Einklang mit unserem wachsenden Verständnis von COVID-19 als einer nicht nur pulmonalen sondern eben auch kardiovaskulären Erkrankung. Und es könnte auch erklären, warum es so viele Berichte über sogenannte «glückliche Hypoxiker» gibt, die eine akute COVID-19-Erkrankung mit erstaunlich niedriger Sauerstoffsättigung haben, aber keine signifikante Dyspnoe aufweisen (zumindest so lange, bis ihr System das nicht mehr bewältigen kann und sie zusammenbrechen).⁸

Die Verfügbarkeit dieser Technologie eröffnet viele neue Möglichkeiten für die gesamte Gesundheitsversorgung. Ähnlich wie bei der Spirometrie scheinen Forschungsanwendungen hier die «tief hängenden Früchte» zu sein, insbesondere hinsichtlich einer verbesserten Versorgung von COVID-Langzeitpatienten und dem Verständnis möglicher Langzeiteffekte. Auch bei der patientennahen Diagnostik könnte diese Ausrüstung in entsprechend ausgestatteten Kliniken und Notaufnahmen eine Rolle spielen. Patienten mit anderen Symptomen oder möglichen Expositionen können schnell auf DLCO-Defizite hin untersucht und entsprechend diagnostiziert werden. Ein breiterer Einsatz dieser Technologie hätte auch ausserhalb von COVID-19 positive Auswirkungen, wenn man bedenkt, dass DLCO als zuverlässigerer prognostischer Indikator angesehen wird als die traditionelle Atemwegsobstruktion⁹. Diese Geräte sind zudem auch in der Lage, Lungenvolumina zu messen, wodurch wir das Vorhandensein restriktiver Lungenerkrankungen bei COVID-19-Genesenen überprüfen können und einen prognostischen Nutzen bei anderen chronischen Lungenerkrankungen haben, wie z. B. bei der zystischen Fibrose¹⁰. Stellen Sie sich nur vor, welche weiteren Einsatzmöglichkeiten sicherlich entdeckt werden, wenn diese Geräte sich immer mehr durchsetzen.

Es ist mittlerweile schon ein Klischee, wenn wir sagen, dass wir noch gar nicht wissen, wie die neue Normalität im Gesundheitswesen aussehen wird. Wir haben in den letzten sechs Monaten viel durchgemacht, und es stimmt, dass es eine Menge an Verwerfungen, Ungewissheiten und Negativität gab, während wir uns mit dem Gedanken auseinandersetzen mussten, dass nichts mehr so sein wird, wie es einmal war. Doch jede Herausforderung, der wir uns in diesem Jahr gegenübersahen, war auch eine Chance, den von uns behandelten Menschen noch besser zu helfen. Es mag zunächst widersinnig erscheinen, und es ist sicherlich leichter gesagt als getan, aber jetzt ist es an der Zeit, gross zu denken, auf der Welle der Disruption zu reiten, und das Gesundheitswesen neu zu gestalten. Wir sehen bereits heute, wie sich die gezwungenermassen eingeführte Telemedizin positiv ausgewirkt hat. Stellen Sie sich vor, was ein leichter Zugang zu Lungenfunktionstests alles bewirken könnte. Was würde ein schnellerer Zugang zu den Ergebnissen für Ihre Praxis bedeuten? Was würde es für die Patientenzufriedenheit bedeuten? Die Behandlungskoordination? Die Forschung?

Vor der Zukunft muss man sich nicht fürchten. Wir müssen nur so gut wie möglich gerüstet sein, um sie zu meistern. Angesichts einer solchen Pandemie und der Tatsache, dass chronische Atemwegserkrankungen bereits auf dem Vormarsch sind, müssen Sie daher die richtige Lungentestlösung für Ihre Praxis finden und sicherstellen, dass Sie die bestmöglichen klinischen Entscheidungen treffen können, damit Ihre Patienten mit Atemwegserkrankungen möglichst gut versorgt werden.

Geschrieben von

• 

  Michael Hess

  BS, RRT, RPFT