Wiederaufnahme von PFT- und Spirometrie-Tests in der Corona-Pandemie
Im Frühjahr 2020 begann die Corona-Pandemie gerade erst in den USA Fuss zu fassen und praktisch jeden Aspekt der Gesundheitsversorgung zu beeinträchtigen. Wir wussten nur sehr wenig darüber, wie dieses neuartige Virus übertragen wurde, wie weit es sich verbreitete oder wie wir unsere Patienten in Situationen schützen konnten, die wir bisher für gegeben hielten. Aus diesem Grund empfahlen viele Expertengruppen, «nicht essentielle» klinische Aufgaben erstmal auszusetzen, einschliesslich der meisten Screening- und Diagnoseverfahren (einschliesslich Lungenfunktionstests). Ein halbes Jahr später bleiben zwar viele Fragen zu SARS-CoV-2 noch immer unbeantwortet, aber wir wissen zumindest jetzt besser, wie wir das Risiko für unsere Patienten minimieren können. In diesem Sinne hat die American Thoracic Society den Leitfaden einer Expertenarbeitsgruppe veröffentlicht, der PFT-Labore und Praxen, die Spirometrie anbieten, dabei unterstützt, sich wieder auf das Wesentliche zu konzentrieren: die korrekte Diagnose und Behandlung unserer Patienten mit Dyspnoe.
Flexibilität ist Trumpf #
An allererster Stelle steht, dass Praxen flexibel bleiben und bereit sind, sich an veränderte Umstände anzupassen. Die Pandemie setzt sich aus vielen Clustern kleinerer Ausbrüche zusammen, die von einer enormen Anzahl regionaler Faktoren beeinflusst werden, darunter demografische Bedingungen, lokale Gesundheitsrichtlinien und soziale Faktoren. Praxen müssen agil genug bleiben, um sich an wechselnde Umstände anzupassen und müssen verstehen, dass das, was in einem System oder einer Region funktioniert, woanders nicht unbedingt die beste Lösung ist.
Wann Tests wieder möglich sind #
Woher weiss eine Praxis nun, wann die Bedingungen für eine sichere Wiedereröffnung gegeben sind? Die Richtlinien der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) besagen, dass die gleichen «Gating»-Kriterien, die die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) für die Wiedereröffnung im Allgemeinen verwenden, auch hier angemessen sind. Das heisst, ein Abwärtstrend bei den neu auftretenden Corona-Fällen (sowie den Corona-ähnlichen Erkrankungen) über einen Zeitraum von 14 Tagen. Das bedeutet auch, dass die lokale Testinfrastruktur solide und konsistent bleiben muss, und es ist ratsam, gleitende Durchschnittswerte für die Fallzahlen (statt täglicher Fallmeldungen) zu verwenden, um Schwankungen im Testvolumen auszugleichen. An Orten, wo die COVID-19-Zahlen von vornherein relativ niedrig sind (was einen Abwärtstrend erschwert), können stattdessen flache Trends verwendet werden. Solange die Fälle nicht zunehmen und die Gesundheitssysteme nicht vor einer drohenden Krise stehen, sollten Praxen die Wiederaufnahme der Tests in Betracht ziehen.
Das Risiko vor Ort reduzieren #
Unser Wissen zu SARS-CoV-2 entwickelt sich ständig weiter, und nach wie vor gibt es viele Kontroversen darüber, wie sich das Virus verbreitet und wie hoch das Risiko für verschiedene PFT-Verfahren genau ist. Daher ist es am sinnvollsten, davon auszugehen, dass jeder Patient ein potenzieller Träger ist, um das Risiko einer Exposition für klinisches Personal (bzw. andere Patienten) zu verringern.
Der erste Schritt ist ein konsequentes Screening, bei dem auf alle möglichen Expositionen oder Symptome geachtet wird. Das Dokument der ATS-Arbeitsgruppe schlägt vor, dass dieses Screening innerhalb von 72 Stunden vor dem geplanten Test erfolgen sollte, um Expositionen nach dem Screening und «falsch-negative» Ergebnisse, die durch eine späte Entwicklung von Symptomen hervorgerufen werden, zu minimieren. Patienten, bei denen das Screening Fragen aufwirft, sollten dann innerhalb von 48 Stunden vor ihrem Termin zum SARS-CoV-2-Test überwiesen werden. Dies ist ein weiterer Bereich, in dem sich die lokalen Bedingungen auf die Terminplanung auswirken werden, da die Verfügbarkeit von Tests im ganzen Land immer noch uneinheitlich ist und viele Menschen, die mit chronischen Atemwegserkrankungen leben, zu Beginn Symptome aufweisen, die mit COVID-19 übereinstimmen. Die zusätzliche Testung von PFT-Probanden kann die lokale Testinfrastruktur zusätzlich belasten, ist aber aus Gründen der Vorsicht dennoch entscheidend.
Angenommen, der Patient besteht den Test, dann sollte trotzdem auch am Tag des PFT-Tests grosse Vorsicht walten. Beim Betreten der Einrichtung sollten bei den Patienten noch einmal Symptome abgeklärt werden, die sich seit der ersten Befragung entwickelt haben könnten. Die Empfehlungen der Arbeitsgruppe besagen, dass Temperaturmessungen angebracht sind, wenn es personell möglich ist, wobei jedoch die Genauigkeit einiger berührungsloser Thermometer in Frage gestellt wurde und es eine Vielzahl von Faktoren gibt, die die Messwerte verfälschen können, sodass Patienten trotzdem erneut hinsichtlich neu aufgetretener Symptomen direkt befragt werden sollten. Wenn sie diese zweite Runde des Screenings bestehen, können sie sich in einen Bereich des Wartezimmers begeben, der für Patienten mit niedrigem Risiko vorgesehen ist.
Etwas kniffliger wird die Situation, wenn ein Patient einen der Screenings oder Tests nicht besteht. Falls ein Patient vor dem Eintreffen vor Ort positiv getestet wird, sollte der PFT-Test natürlich verschoben werden, bis die Infektion abgeklungen ist (in der Regel angezeigt entweder durch eine Abnahme der Symptome über 72 Stunden hinweg mit insgesamt 10 Tagen nach Beginn der Symptome oder durch zwei aufeinanderfolgende negative Tests). Wenn ein Patient mit neu aufgetretenen Symptomen zu seinem PFT-Test kommt, sollte er sofort aus dem üblichen Patientenstrom herausgenommen und für weitere Untersuchungen isoliert werden. Obwohl ein Antigen-Schnelltest, der Ergebnisse in nur 15 Minuten liefert, von der US Food & Drug Administration eine Notfallzulassung erhalten hat, sind diese Tests möglicherweise nicht überall verfügbar und bergen wie alle Tests das Risiko falsch negativer Ergebnisse. Das bedeutet, dass der Arzt sorgfältig den Nutzen des PFT-Tests gegen die Risiken abwägen muss, wenn ein symptomatischer Patient die Einrichtung betreten darf. Auch hier werden Faktoren wie die Verfügbarkeit von persönlicher Schutzausrüstung und die klinische Dringlichkeit der Diagnosestellung sicherlich bei der Entscheidung eine grosse Rolle spielen.
Vorkehrungen zur Infektionskontrolle #
Wie bereits erwähnt, ist eine reduzierte Betriebskapazität für viele Praxen aufgrund der erforderlichen Abstandsregeln unvermeidlich, selbst wenn die Bedingungen eine Wiederaufnahme der Testverfahren erlauben. Die Einrichtungen werden wahrscheinlich die Gesamtzahl der Personen reduzieren müssen, die sich gleichzeitig im Gebäude aufhalten dürfen. Die einfachste Lösung besteht darin, die Anzahl der Begleitpersonen von Patienten einzuschränken und diese zu bitten, draussen zu warten. Auch die Patienten selbst müssen gegebenenfalls draussen warten. Einige Praxen lassen sich von der Gastronomie inspirieren und informieren die Patienten per SMS, wenn ihr Termin direkt bevorsteht.
Eine weitere Überlegung ist die Reduzierung der Anzahl der Termine pro Tag. Ein grösserer Nutzen lässt sich wahrscheinlich dadurch erzielen, dass ein vollständigerer Luftaustausch in den Untersuchungsräumen stattfindet. Die Rolle von Aerosolen bei der Übertragung des Virus ist nach wie vor umstritten, aber auch hier gilt, dass ungewisse Risiken minimiert werden sollten. In diesem Sinne wurden verschiedene Strategien zur Virusausrottung vorgeschlagen, wie beispielsweise die PFT-Ausrüstung in Unterdruckräumen aufzustellen oder Desinfektionsgeräte mit ultraviolettem Licht zu installieren (wenn auch ihre weit verbreitete Anwendung bisher nur wenig durch Forschungsergebnisse unterstützt wird). Ausserdem wurde die Verwendung von Dosieraerosolen anstelle von vernebelten Bronchodilatatoren bei Tests vor und nach der Bronchodilatation vorgeschlagen, um die Aerosolbelastung zu reduzieren.
Natürlich benötigt das Testteam auch bei weniger Patienten immer noch eine angemessene persönliche Schutzausrüstung im Untersuchungsraum und im gesamten Gebäude. So kann z. B. ein kardiopulmonaler Belastungstest (CPET) aufgrund der Testdauer und der forcierten Atmung ein höheres Risiko bergen, während eine einfache Spirometrie weniger riskant ist (aber aufgrund der räumlichen Nähe und der Hustenauslösung keineswegs risikofrei). Die ATS-Arbeitsgruppe empfiehlt eine Maske für die Befragung und Diskussion vor dem Test und dann zusätzlich Kittel, Handschuhe und Gesichtsschild für die eigentlichen PFT-Testverfahren. Die Patienten sollten natürlich zu jeder Zeit eine Maske tragen, ausser wenn sie die Manöver ausführen.
Wie geht es weiter #
Die Pandemie hat sich auf alle Aspekte der Gesundheitsversorgung ausgewirkt, und die Lungenfunktionsprüfung bildet dabei keine Ausnahme. Die anfänglichen Bedenken hinsichtlich der Patientensicherheit, die zu Beginn der Pandemie zu einer weitreichenden Unterbrechung der Versorgung geführt haben, sind offensichtlich nicht verschwunden. Aber sie werden zunehmend von Bedenken über den Schaden begleitet, der Patienten durch eine auf unbestimmte Zeit verschobene korrekte Diagnose zugefügt wird. Jetzt müssen wir uns darüber klar werden, dass es Möglichkeiten gibt, diese wichtigen Versorgungsleistungen auf eine Weise zu erbringen, die das Risiko minimiert und bessere klinische Entscheidungen ermöglicht. Darüber hinaus werden die nächsten Jahre ohne Frage wichtige technologische Innovationen mit sich bringen, die nicht nur das Risiko weiter reduzieren, sondern auch für noch mehr Menschen qualitativ hochwertige Lungentests ermöglichen. Dadurch lassen sich Verbesserungen bei der Erkennung und Behandlung einer Vielzahl chronischer Erkrankungen erzielen und langfristige Beeinträchtigungen der Lungenfunktion entdecken, die infolge einer COVID-19 Erkrankung entstehen. Trotz der Unsicherheit und Verwirrung, die derzeit in der PFT-Welt herrschen, sieht die postpandemische Zukunft überaus vielversprechend aus!
Geschrieben von
Michael Hess
BS, RRT, RPFT