Mit COPD leben: Strategien für das Symptom-Management, die Verbesserung der Lebensqualität und die Förderung einer gesunden Lunge – Teil 1

November ist der Monat der Aufklärung über die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD). COPD ist eine Erkrankung der Lunge, die durch Atemnot, Husten, Lungenanomalien und eine Verengung der Atemwege gekennzeichnet ist. Zu den vielfältigen möglichen Ursachen zählen Rauchen, Luftschadstoffbelastung, Biomassenexposition und eine abnorme Lungenentwicklung. Bei COPD handelt es sich mit 3,23 Millionen Todesfällen im Jahr 2019 um die dritthäufigste Todesursache weltweit. Die Prävalenz wird in den kommenden Jahren voraussichtlich weiter zunehmen. COPD hat erheblichen Einfluss auf den körperlichen und psychischen Gesundheitszustand der Betroffenen. 43,5 % der COPD-Patienten berichten von Angstzuständen oder Depressionen. Bei Menschen ohne COPD liegt dieser Prozentsatz nur knapp halb so hoch.

Im Jahr 2020 stand die COPD nur auf dem 175. Platz, was die Forschungsausgaben der National Institutes of Health betrifft, obwohl ca. 5 % der Amerikaner von der Erkrankung betroffen sind. Angesichts der Prävalenz und der Folgen der Erkrankung sowie der vergleichsweise geringen Forschungsausgaben für COPD erscheint ein COPD-Aufklärungsmonat daher besonders wichtig. In diesem Blog stellen wir zahlreiche Aspekte der COPD vor: Symptome, Komplikationsvorbeugung, Verbesserung der Lebensqualität, zukünftige COPD-Behandlung u. v. m.

Dies ist eine zweiteilige Serie. Teil 2 finden Sie hier.

COPD-Symptome verstehen

Eines der zwei wichtigsten Ziele beim COPD-Management ist vor allem die Behandlung der Symptome, was hauptsächlich damit zusammenhängt, dass diese sich so negativ auf die Lebensqualität der Betroffenen auswirken.^* Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist durch eine Vielzahl von respiratorischen Symptomen gekennzeichnet, von denen die meisten nicht für diese Erkrankung spezifisch sind.^* Hierzu zählen Atemnot (in der Fachsprache als Dyspnoe bezeichnet), Husten (mit oder ohne Auswurf), Verengung der Atemwege, Giemen und Engegefühl in der Brust sowie Erschöpfung.^*

Bei COPD handelt es sich jedoch nicht um eine homogene Erkrankung, bei der alle Betroffenen die gleichen klinischen Symptome aufweisen oder den gleichen Krankheitsfortschritt zeigen. Ein chronischer Husten ist oft das erste Symptom einer COPD.^* Die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) berichtet, dass ein chronischer Husten von vielen Menschen als eine Folge des Rauchens betrachtet oder auf Umwelteinflüsse zurückgeführt wird;^* dies kann eine offizielle Diagnose verzögern, was wiederum potenziell zu einem schlechteren Ergebnis für die Patienten führt. Es ist von wesentlicher Bedeutung, dass jeglicher Beginn - oder jegliche Veränderung - von respiratorischen Symptomen nicht unbemerkt bleibt und von einem Arzt beurteilt wird. 

Patienten fühlen sich auch nicht zwangsläufig gleich, wenn Symptome auftreten: Manche Patienten berichten, dass sich ihre Atemnot anfühlt, als wäre mehr Anstrengung zum Atmen erforderlich, andere sprechen von Lufthunger und Schnappatmung und noch andere beschreiben ein Schweregefühl auf der Brust.^* Atemnot ist ein komplexes biologisches Phänomen, was erklären könnte, warum Patienten das Gefühl so unterschiedlich beschreiben.

Zur Bestätigung einer COPD-Diagnose ist eine Spirometrie erforderlich. Für Menschen, bei denen erstmalig respiratorische Symptome auftreten, und insbesondere für Menschen, die Risikofaktoren ausgesetzt sind (z. B. Rauchen oder Schadstoffe aus der Umwelt), ist es daher besonders wichtig, zur Beurteilung einen Arzt aufzusuchen. 

Zu Beginn sind die Symptome in der Regel nur leicht ausgeprägt. Leider verschlechtern sie sich mit der Zeit, auch wenn diese Verschlechterung durch eine frühzeitige Diagnose und entsprechende Behandlung verlangsamt werden kann. Auch die Patienten selbst empfinden Schwankungen in ihrem Wohlbefinden und variierende Symptome. Die Beschwerden sind nicht immer gleich und steigern sich nicht in einer vorhersehbaren Weise, bei der ein Symptom auf das andere folgt. Giemen und Brustenge kommen häufig vor, das Vorhandensein dieser Symptome bestätigt aber keine COPD-Diagnose, genauso wenig wie das Fehlen bei chronischem Husten oder Atemnot eine COPD-Diagnose ausschliesst.

Ursachen und Risikofaktoren

Ursachen

Jedes Jahr bringt die GOLD aktualisierte Leitlinien für die Diagnose, Behandlung und Kontrolle von COPD heraus. In diesem Jahr veröffentlichte die GOLD bereits den GOLD Report 2023, in dem neben zahlreichen Aktualisierungenauch eine neue Definition der COPD beschrieben wird, die einen Paradigmenwechsel zum Thema COPD herbeiführen soll. Die geänderte Definition bestätigt nochmals die bisherige Annahme, dass COPD grundsätzlich eine Erkrankung ist, bei der Patienten Lungenanomalien mit einer Verengung der Atemwege aufweisen. Ergänzt wird jedoch noch die Berücksichtigung unterschiedlicher Ursachen und biologischer Mechanismen.^* Der zusätzliche Nutzen der aktualisierten Definition besteht darin, dass Mediziner und Forscher nun einen grösseren Spielraum haben, um die Erkrankung in einem früheren Stadium zu erkennen, ihr vorzubeugen und sie zu behandeln, d. h. noch bevor schlimmerer Schaden entstehen kann. In der Vergangenheit wurde COPD vor allem mit dem Rauchen in Verbindung gebracht; bei der neu vorgeschlagenen Klassifizierung der GOLD werden weitere Subtypen eingeschlossen («Ätiotypen»):^*

• Genetisch determinierte COPD (COPD-G)
• COPD im Zusammenhang mit einer abnormen Lungenentwicklung (COPD-D)
• COPD im Zusammenhang mit Umweltbelastungen
• COPD im Zusammenhang mit Rauchen (COPD-C)
• COPD im Zusammenhang mit Biomassen- und Schadstoffexposition (COPD-P)
• COPD im Zusammenhang mit Infektionen (COPD-I)
• COPD und Asthma (COPD-A)
• COPD aus unbekanntem Grund (COPD-U)

Die GOLD gibt dazu an, dass diese neu vorgeschlagene Klassifizierung nicht viel an der klinischen Praxis ändert und sich mit zunehmend besserer Datenlage ändern kann.^*

Risikofaktoren

COPD entsteht in der Regel nach einer längeren Risikofaktor-Exposition, wobei die Risikofaktoren genetisch bedingt oder durch Umwelteinflüsse entstanden sein können. Dieses Konzept wird als GETomics (Wechselwirkungen zwischen Genen und Umwelt während des gesamten Lebens) bezeichnet.^* Entsprechend der oben genannten Klassifizierung zählen zu den häufigsten COPD-Risikofaktoren genetische Faktoren, Rauchen, Exposition gegenüber Schadstoffpartikeln und Gasen im Innen- und Aussenbereich, eine abnorme Lungenentwicklung und sogar Asthma und Infektionen.

Diagnose, Stadieneinteilung und die Bedeutung einer frühen 

Diagnose

Für die klinische Definition einer COPD sind respiratorische Symptome nicht zwangsläufig erforderlich. Eine klinische COPD-Diagnose lässt sich durch eine Spirometrie bestätigen. Dabei handelt es sich um eine bestimmte Lungenfunktionsprüfung, bei der geprüft wird, ob eine nicht vollständig reversible Einschränkung des Atemflusses vorliegt. Insbesondere bestätigt sich die COPD-Diagnose, wenn der Quotient aus der Einsekundenkapazität (FEV₁) und der forcierten Vitalkapazität (FVC) weniger als 0,7 (Tiffeneau-Index) beträgt.

Es kann sein, dass ein Patient respiratorische Symptome und sogar strukturelle oder physiologische Lungenanomalien aufweist, dennoch aber keine tatsächliche COPD-Diagnose erhält, weil der Tiffeneau-Index über 0,7 liegt.^* Sollte dies geschehen, lassen sich die entsprechenden Patienten als ‘Prä-COPD’ einstufen und können, müssen aber nicht unbedingt, im Laufe der Zeit eine klinisch bestätigte COPD entwickeln.^* Eine fortlaufende Überwachung wird jedoch empfohlen, und entsprechenden Patienten wird geraten, mit dem Rauchen aufzuhören, sofern es sich um Raucher handelt.

Stadieneinteilung

In der Vergangenheit gab es COPD-«Stadien», die von leicht bis sehr schwer reichten. Die Einteilung basierte dabei allein auf der FEV₁. Dieses Paradigma hat sich in den letzten Jahren geändert und umfasst nun eine breitere Auswahl an Faktoren für die Beurteilung von Patienten und die medikamentöse Behandlung, u. a. Patientenberichte und frühere Exazerbationen. 2023 gab die GOLD eine aktualisierte Einstufungsstrategie heraus, die als ABE Assessment Tool bezeichnet wird.^* Bei einer bestätigten Diagnose beurteilen die Ärzte zunächst den Schweregrad der Atemwegsverengung von Stadium GOLD 1 (grösser oder gleich 80 % des FEV1-Sollwerts) bis Stadium GOLD 4 (weniger als 30 % des FEV1-Sollwerts).

Im Anschluss erfolgt eine Beurteilung aufgrund von subjektiven Patientenangaben und früheren Exazerbationen (prädiktive Relevanz für das Exazerbationsrisiko).² Als erstes Assessment-Instrument wird hierfür die Modified Medical Research Council (mMRC) Dyspnoeskala eingesetzt, die eine Prognose bezüglich des zukünftigen Mortalitätsrisikos ermöglicht. Das zweite Instrument, das aufgrund der klinischen COPD-Ausprägung empfohlen wird, wobei mehr Symptome als nur Atemnot beinhaltet sind, ist der COPD Assessment Test (CAT™). Dabei handelt es sich um einen Fragebogen, der 8 Punkte umfasst und in zahlreichen Literaturquellen als ein effektives Instrument beschrieben wird.

Je nach Schwere der Atemwegsverengung und in Abhängigkeit von Patientenangaben und Exazerbationsrisiko können die Patienten mit einem von drei Behandlungsplänen beginnen, wobei A das am wenigsten intensive und E das intensivste Therapieschema darstellt, da zwei bis drei Therapien involviert sind.^*

Bedeutung einer frühen Diagnose

Eine frühe Diagnose der COPD ist schwierig zu definieren, u. a. weil die Diagnosekriterien für COPD - und somit die typischen Schwellenwerte für die Einleitung einer medikamentösen Behandlung - eine Spirometrie zur Bestätigung der Diagnose erforderlich machen. Da COPD-Symptome so heterogen und unterschiedlich sind und es durchaus möglich ist, dass Patienten einen verschlechterten Tiffeneau-Index aufweisen, bevor sie Symptome haben, lässt sich «früh» jedoch sehr schwer definieren. In zahlreichen Studien wurde allerdings versucht, zumindest besser zu verstehen, wie der Zeitpunkt einer COPD-Diagnose die langfristigen Ergebnisse beeinflusst. Viele Studien zeigten immer wieder unabhängig von der Definition einer «frühen» oder «späten» Diagnose, dass die Ergebnisse umso besser ausfallen, je früher die Diagnose im Laufe des biologischen Fortschreitens der COPD gestellt wird.

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