Global Initiative for Asthma: neueste Aktualisierungen 

Die Global Initiative for Asthma (GINA), eine internationale Kooperation von Weltgesundheitsorganisation (WHO) und National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), gibt jedes Jahr einen Bericht heraus, der Ärzten weltweit als Orientierungshilfe für eine bestmögliche Diagnostik und Behandlung von Asthma dient. Ein grosser Teil des Berichts bleibt Jahr für Jahr gleich. Um jedoch stets auf dem neuesten Erkenntnisstand zu sein, sichtet das GINA Science Committee zweimal jährlich die Fachliteratur und prüft und bewertet neue Forschungsstudien. Im Jahr 2022 gab es einige wichtige Änderungen in den GINA-Leitlinien. Sie betreffen u. a. die Diagnosestellung bei Asthma, einen besseren Ansatz für die Erstlinientherapie und die Beurteilung der Schwere der Erkrankung.

GINA-Leitlinien und Methoden 

Bevor wir näher auf die Änderungen bezüglich der Leitlinien aus dem letzten Jahr eingehen, klären wir die Frage, was die GINA-Initiative eigentlich ist und wie es ihr gelingt, die schwierige Aufgabe zu meistern, weltweit aktuelle Leitlinien für das Fachgebiet herauszugeben.

Bei Erkrankungen wie Asthma, die Menschen auf der ganzen Welt betreffen, sind grösstmögliche Zusammenarbeit und ein übereinstimmendes Vorgehen von wesentlicher Bedeutung. Die GINA-Initiative versteht sich als ein Bindeglied zwischen Forschungsergebnissen und ihrer klinischen Umsetzung.

Sie wurde im Jahr 1993 als eine gemeinsame Initiative der WHO und der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde National Institutes of Health (NIH) gegründet. Zielsetzung war das Schaffen eines Bewusstseins für Asthma und «die Verbesserung der Prävention und Behandlung durch eine koordinierte weltweite Anstrengung».

Das gesamte GINA-Verfahren umfasst zahlreiche Qualitätskontrollen, um zu gewährleisten, dass die GINA-Leitlinien so aktuell und fundiert wie möglich sind. Zu diesen Kontrollen gehören u. a. eine von der American Thoracic Society (ATS) entwickelte Methode zur Kategorisierung von Evidenz («GRADE»-Methode)^* sowie eine externe Prüfung vor der Veröffentlichung. Durch diese Kontrollen und die Unabhängigkeit der GINA-Initiative kann die von ihr herausgegebene Leitlinie als eines der massgebendsten verfügbaren Leitliniendokumente betrachtet werden.

Der GINA-Bericht 2022, der im Frühjahr 2022 veröffentlicht wurde, enthielt einige wichtige Aktualisierungen bezüglich der Diagnostik und Behandlung von Asthma.

«Wann immer möglich erst testen, dann behandeln» 

«Wann immer möglich erst testen, dann behandeln» so steht es im GINA-Bericht 2022 bezüglich der Diagnosestellung bei Asthma. Das Problem dieser Vorgabe besteht darin, dass immer mehr darauf hindeutet, dass die Diagnose von Asthma u. a. deshalb so schwierig ist, weil die Medikamente zur Asthmabehandlung nach der Gabe gleichzeitig auch die Krankheitsdiagnose erschweren. Dies liegt zum Teil daran, dass inhalative Kortikosteroide, die häufig zur Asthmabehandlung eingesetzt werden, die Symptome, die Variabilität der Lungenfunktion und die Hyperreagibilität der Atemwege reduzieren.^*

Die GINA-Leitlinie ist weltweit gültig, was angesichts der Tatsache, dass Asthma auf der ganzen Welt unterdiagnostiziert ist^* - ein Punkt, der im Bericht 2022 auch mehrfach betont wird - von besonderer Bedeutung ist. Im GINA-Bericht 2022 wird sogar die Bedeutung einer Spirometrie-Untersuchung vor und nach der Anwendung eines Bronchodilatators. Die Autoren gehen so weit zu sagen, dass die Spirometrie-Untersuchung vor und nach der Anwendung von Bronchodilatatoren «die hilfreichste erste Untersuchung ist». Betrachtet man verschiedene Asthmatherapien weltweit, so stellt eine bestätigte Diagnose einen der wichtigsten ersten Schritte dar. Ohne eine adäquate Diagnose ist es nicht möglich, Patienten optimal zu versorgen. Dies scheint ein wichtiger Grund dafür zu sein, dass im GINA-Bericht die Bedeutung der Untersuchung vor der Behandlung und die Optimierung der Untersuchungsbedingungen so unterstrichen werden.

Um noch deutlicher auf die Notwendigkeit einer Verbesserung der Diagnoserate von Asthma in Ländern mit niedrigen und mittleren Einkommen hinzuweisen, betonen die GINA-Experten, dass der «Zugang zu erschwinglicher diagnostischer Ausrüstung und entsprechenden Schulungen in diesen Ländern deutlich erleichtert werden» [muss].

Verbesserter First-Line-Ansatz 

Inhalative Kortikosteroide (ICS) spielen ebenfalls eine Rolle bei den wichtigsten Änderungen im GINA-Bericht 2022. Die GINA-Initiative nennt zwei Behandlungspfade für eine Erhaltungstherapie bei Asthma. Davon empfiehlt sie den ersten Pfad, d. h. bei Bedarf inhalative Kortikosteroide/Formoterol als Reliever, welches dem alternativen kurz wirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (SABA) vorzuziehen sei. Laut GINA-Experten wird dieser Ansatz durch neue Erkenntnisse «untermauert», nach denen der ICS-Formoterol-Behandlungspfad ein geringeres Risiko für Exazerbationen bei ähnlicher Symptomkontrolle birgt.^* Ausserdem kann die regelmässige Anwendung von SABA Folgen haben, wie z. B. die Förderung eines zu häufigen Gebrauchs, was wiederum zu stärkeren Exazerbationen und einer höheren Mortalität führen kann.^*

In Kasten 3-5A im GINA-Bericht 2022 werden diese beiden «Behandlungspfade» in Stufen dargestellt, sodass erkennbar ist, wie die Behandlung bei Fortschreiten der Erkrankung nach oben angepasst werden sollte. Die GINA-Initiative geht personalisiert und in Zyklen an die Asthmabehandlung heran und empfiehlt, dass Ärzte die Krankenakte eines Patienten prüfen, auf der Grundlage der verfügbaren Ergebnisse eine Beurteilung vornehmen und anschliessend die Therapie je nach Situation anpassen sollten. Darüber hinaus werden verschiedene Punkte der Leitlinie aktualisiert, die sich auf schwierig zu behandelnde und schwere Asthmafälle beziehen.

Die Begriffe zur Beurteilung der Schwere von Asthma sind unvollständig. 

Die GINA-Initiative bleibt bei ihren Definitionen für schwierig zu behandelndes und schweres Asthma. Im Rahmen des Berichts 2022 (hoffentlich mit mehr Klarheit im Bericht 2023) schlugen die GINA-Experten jedoch vor, eine Diskussion über die Definition von «leichtem Asthma» zuzulassen. Ab dem Bericht 2022 sollte der Begriff «leichtes Asthma» «in der klinischen Praxis im Allgemeinen möglichst vermieden werden», da er nicht konsistent verwendet wird. Eine frühere Definition von «leichtem Asthma» lautete «gut kontrolliert». Allerdings treten bis zu 30 % der Asthmatodesfälle^* bei Patienten ein, die nur gelegentlich Symptome haben, was zeigt, dass «leichtes Asthma» eine klinische Darstellung impliziert, die nicht der Realität entspricht.

Die passende Festlegung von Begriffen zur Beurteilung der Schwere von Asthma ist aus verschiedenen Gründen wichtig, da dies:

• das Studiendesign und die Effizienz klinischer Studien verbessern würde
• Ärzten und Forschern eine bessere Möglichkeit bieten würde, Patienten und ihr Ansprechen auf Medikamente zu kategorisieren
• übergreifende Vergleiche ermöglichen würde, um potentiell weitere Faktoren zu erkennen, warum es manchen Menschen unter bestimmten Bedingungen besser geht

Zukünftige Fragestellungen zu Asthma und Fazit 

Die Aktualisierungen, mit denen die Bedeutung von Spirometrie-Untersuchungen vor der Behandlung betont, die verschiedenen «Behandlungspfade» dargelegt und zu einer besseren Definition der Schwere von Asthma aufgerufen werden sollen, waren nur drei von vielen Änderungen im Bericht der Global Initiative of Asthma 2022. Die anderen wichtigen Änderungen finden Sie hier.

Da es sich um einen jährlich erscheinenden Bericht handelt, der in der Regel in der ersten Jahreshälfte herauskommt, wird der GINA-Bericht 2023 voraussichtlich in den kommenden Wochen oder Monaten veröffentlicht.