Las mejores prácticas para realizar más pruebas de función pulmonar durante la pandemia de COVID-19

Ya hemos hablado sobre las mejores prácticas para reactivar programas de pruebas de función pulmonar en otras entradas de este blog, pero las recomendaciones del grupo de trabajo de la ATS se basan en las PFP tradicionales, realizadas en el laboratorio de un centro hospitalario. Este enfoque sigue siendo el más habitual, pero la pandemia actual nos ha demostrado que las principales prácticas sanitarias deben estar preparadas para ir más allá de la concepción tradicional del sistema y poder garantizar la mejor atención sanitaria. Actualmente, la innovación en el ámbito de la atención sanitaria se centra en torno a la conversión masiva a la telemedicina. Sin embargo, las pruebas de función pulmonar garantizan un mayor rendimiento de la inversión, sin la incertidumbre de los cambios regulatorios y sin problemas de reembolso de gastos. Puede que no sea la opción más atractiva o la más evidente para proponer como servicio adicional, pero es una manera relativamente sencilla de añadir valor a la práctica y los sistemas sanitarios y permite controlar el impacto de las enfermedades respiratorias (incluida la COVID-19) en la salud, lo cual permite proteger a toda la población.

Ampliar las prácticas existentes

A medida que avanzamos en esta pandemia mundial, los grandes laboratorios dedicados a las PFP que mencionamos anteriormente vuelven a abrir sus puertas. No obstante, muchos de ellos mantienen un enfoque conservador, tal como recomienda el grupo de trabajo de la ATS. Se han puesto en práctica estrictos programas de detección, se han reforzado los requisitos de los equipos de protección individual y se han añadido protocolos para las zonas comunes y las salas de espera, todo ello con el objetivo de proteger a los pacientes y al personal sanitario. Todas estas modificaciones refuerzan la seguridad, pero, a su vez, disminuyen notablemente el rendimiento. Si, además, añadimos el trabajo acumulado debido al cierre durante la pandemia, obtenemos una lista de espera para la realización de las pruebas cada vez más larga. Ir al laboratorio para someterse a una PFP es un suplicio para muchos pacientes (ya lo era antes de la COVID-19; después de todo, ¿a quién le gusta ir al médico?) y el acceso es cada vez más complicado en todo el país.

Por suerte, muchos centros de consultas externas ya disponen de los dispositivos necesarios para realizar las pruebas de espirometría. Ahora es el mejor momento para volver a utilizar todos aquellos dispositivos que esperaban acumulando polvo en un rincón. Ahora es el momento ideal para plantearse actualizarlos por sistemas más actualizados y más precisos que requieran un menor mantenimiento. Ahora es el momento idóneo para proponer formación a algunos miembros del personal sanitario para garantizar la máxima calidad y empezar a proponer pruebas. Realizar las pruebas de función pulmonar en un consultorio de medicina general tiene varios beneficios para los pacientes. Entre otros, el más importante es que los pacientes ya tienen una cierta confianza con el personal sanitario del centro. Esta confianza ayuda mucho a establecer la relación necesaria para lograr que los pacientes sigan adecuadamente las instrucciones para realizar la prueba. Este aspecto es esencial para lograr unos resultados óptimos, lo cual supone una ventaja intrínseca respecto a un centro con un personal desconocido, independientemente de su experiencia. Además, el consultorio es un lugar que resulta mucho más familiar para los pacientes que un laboratorio de PFP, por lo que el entorno también les resulta más agradable. De este modo, puede que a los pacientes les resulte más sencillo acudir a las citas, con lo que se reduce también el riesgo de perder a los pacientes durante el seguimiento.

Es cierto que la adición de las PFP a los servicios propuestos requerirá una adaptación del flujo de trabajo habitual, pero, por suerte o por desgracia, la mayoría de ajustes necesarios para realizar las PFP ya se han aplicado para poder dar respuesta a la enfermedad provocada por el nuevo coronavirus. Establecer unos procedimientos de detección y planificación (siguiendo las indicaciones locales según el estado de la pandemia) puede ayudar a limitar las interacciones con pacientes enfermos o que podrían estarlo. Asimismo, el uso de un EPI adecuado y la aplicación de estrategias para gestionar el flujo de pacientes pueden ayudar a proporcionar una atención de manera segura tanto para los pacientes como para el personal sanitario. Los programas que funcionan correctamente permiten proporcionar una mejor asistencia sanitaria y, a su vez, reducen la carga de trabajo de los centros encargados de realizar pruebas pulmonares.

Ampliar el número de pruebas para la COVID-19 y mucho más

Muchos consultorios aún no proponen programas de espirometría. ¡Ahora es el mejor momento para ampliar servicios! La tecnología de función pulmonar nunca había sido tan accesible, tanto desde un punto de vista económico como operativo. De manera más o menos generalizada, el precio de un dispositivo como el espirómetro EasyOne Air de ndd se amortiza con la realización de tan solo 40 pruebas y, a continuación, su uso entraña un coste realmente bajo, puesto que solo deben adquirirse los elementos desechables. Esta rápida recuperación de la inversión pone los programas de espirometría al alcance de casi todos los centros. Si se tiene en cuenta el impacto económico que ha tenido la pandemia en el ámbito de la atención primaria esto supone un elemento clave para la adopción de estos programas.

Una estrategia de lanzamiento puede desarrollarse de dos maneras distintas. La primera es establecer un proceso de pruebas sistemáticas para todos los pacientes que han pasado la COVID-19. Los últimos seis meses se nos han antojado tan largos como seis años, pero es necesario mantener la perspectiva; a día de hoy, aún desconocemos los verdaderos efectos a largo plazo de esta enfermedad. No sabemos qué repercusiones tendrá la COVID-19 en los pacientes que no padecían ninguna enfermedad pulmonar previa, ni cómo afectará a los pacientes que padecían EPOC o asma. Tampoco sabemos qué efecto tendrá en los pacientes con fibrosis pulmonar o con cualquier otra neumopatía intersticial, porque incluso los pacientes de la que se denomina ahora «COVID persistente o de larga duración» llevan menos de un año conviviendo con la enfermedad. No nos engañemos, esto no aliviará el sufrimiento de estos pacientes, y parece que el deterioro de calidad de vida de esta cohorte es importante. No tenemos ni idea de cuánto tiempo durarán los síntomas o qué hacer para mejorar su calidad de vida. Si queremos desarrollar algún tipo de estrategia de gestión eficaz a largo plazo, es necesario disponer de datos longitudinales sobre la función pulmonar.

Debemos seguir analizando los datos sobre la función pulmonar en el contexto de la COVID-19, tanto en la fase más aguda como una vez superada la enfermedad. Pero, en medio de todo este desconocimiento, empezamos a ver algunos patrones más claros. Por ejemplo, los principales datos obtenidos en un estudio realizado en China muestran una prevalencia relativamente baja en la disfunción del flujo aéreo (tanto con un patrón obstructivo como restrictivo)^*. Sin embargo, al analizar estos datos con detalle, se observa que el 25 % de la cohorte presenta una disminución de la capacidad pulmonar total (TLC), un rasgo característico de las afecciones pulmonares restrictivas y casi la mitad de los participantes del estudio que padecían una forma grave de pulmonía relacionada con la COVID-19 (definida en el estudio como una frecuencia respiratoria superior a 30, dificultades respiratorias graves o saturación de oxígeno inferior al 93 %) presentan una TLC baja. No siempre resulta evidente identificar a los pacientes que podrían presentar una TLC baja en las pruebas de espirometría, pero la presencia de un patrón restrictivo en la prueba de espirometría puede ayudar a orientar a los profesionales sanitarios (además de añadir otras posibilidades que enumeraremos a continuación). En otro estudio realizado en China, se obtuvo información similar, que sugería que la espirometría puede ayudar a detectar un patrón restrictivo^*. Un tercer estudio realizado en Italia confirma los resultados anteriores (aunque el tamaño de la muestra era bastante pequeño)^*.

Estos resultados deben tomarse con cautela. En primer lugar, los tres estudios representan el conjunto de información actual sobre las pruebas de función pulmonar en el marco de la COVID-19, disponibles en PubMed. El tamaño de las muestras de los estudios también es relativamente pequeño. Los tres estudios recogen la información de un total de 180 pacientes, la mayoría de los cuales (110) provienen de un mismo estudio. Los resultados nos permiten sacar algunas conclusiones preliminares, especialmente respecto al funcionamiento del virus SARS-CoV-2, pero aún queda mucho por aprender para entender realmente el impacto del «síndrome post-COVID-19» Sí que puede afirmarse que es necesario proponer una gama completa de pruebas de función pulmonar, incluida la espirometría, lo antes posible y al mayor número de pacientes posible.

La segunda estrategia de lanzamiento de las PFP es adoptar un enfoque mucho más tradicional y desarrollar un programa de espirometría centrado solo en los pacientes que presentan una afección respiratoria activa. El acceso a la espirometría en la atención primaria ya estaba bastante restringido antes de la pandemia. Entre un 25 y un 50 % de los profesionales sanitarios (dependiendo del ámbito y de la ubicación) indicaron que no tenían acceso a dispositivos de espirometría en sus consultorios^*. Estos profesionales sanitarios podían optar por realizar un diagnóstico basado en la observación (lo cual aumenta el riesgo de recibir un diagnóstico erróneo y puede provocar que se tomen decisiones médicas incorrectas) o por derivar a sus pacientes a un laboratorio de PFP (opción que supone una mayor carga para el paciente y puede provocar la pérdida del paciente para el seguimiento). Como ya hemos comentado, la pandemia ha dificultado aún más si cabe el acceso a los laboratorios de PFP, pero es posible que los diagnósticos basados en la observación se mantengan y supongan un mayor riesgo. Tengamos en cuenta lo siguiente: sabemos que incluso los pacientes de COVID-19 asintomáticos pueden presentar riesgo de padecer complicaciones cardíacas^*. También sabemos que el virus SARS-CoV-2 no solo afecta al tejido cardíaco, sino que presenta afinidad con las células de las vías respiratorias^*. Por tanto, resulta lógico suponer que algunos de los casos asintomáticos presenten efectos pulmonares de aparición tardía. Estos pacientes podrían acudir al médico para recibir tratamiento por disnea. La mejor manera de diferenciar entre las enfermedades obstructivas, como el asma o la EPOC, y las enfermedades con un patrón restrictivo, como la fibrosis pulmonar, (uno de los principales problemas pulmonares tras una infección por COVID-19) es mediante las pruebas de función pulmonar, y estas pruebas pueden realizarse en los servicios de atención primaria.

Independientemente del enfoque que se adopte, realizar un mayor número de pruebas de espirometría también puede suponer un beneficio para cualquier paciente con enfermedades respiratorias, ya que puede permitirle acceder a un programa de rehabilitación pulmonar. La rehabilitación pulmonar es un tratamiento para distintas afecciones pulmonares, tanto con un patrón obstructivo como restrictivo, que apenas se utiliza. La mayoría de mutuas (como, entre otras, Medicare) se niegan a cubrir los gastos de un programa de este tipo sin resultados previos de una prueba de espirometría. Con lo cual, si no se garantiza el acceso a las pruebas de función pulmonar a todos los pacientes que podrían beneficiarse de este tipo de programas, esta herramienta queda infrautilizada.^*

No solo se trata de la espirometría

Hasta ahora nos hemos centrado básicamente en la espirometría, porque se trata de la prueba de función pulmonar más conocida y accesible en el ámbito sanitario. Pero, ahora es un buen momento para recordar que no todos los cambios actuales son para peor, y que la tecnología ha evolucionado enormemente en la última década. Actualmente, cualquier centro puede acceder a los equipos para realizar pruebas de función pulmonar completas sin necesidad de adaptar las instalaciones ni de invertir cantidades astronómicas. Esta nueva tecnología es una especie de «laboratorio portátil» que permite realizar pruebas como mediciones de la capacidad de difusión pulmonar basadas en CO (conocidas como DLCO) o análisis de los volúmenes pulmonares en el mismo centro, lo cual reduce la carga para los pacientes (y para los coordinadores sanitarios).

Estos nuevos dispositivos que permiten realizar PFP completas, pueden llegar a ser incluso más útiles que los espirómetros tras la crisis de la COVID-19. A pesar de que el número de pacientes que han presentado afecciones respiratorias tras la enfermedad es relativamente bajo, esto no implica que no tengan ninguna lesión. En el estudio de mayor tamaño realizado hasta la fecha, el 47 % de los pacientes con COVID-19 presentaban una capacidad de difusión basada en monóxido de carbono (DLCO o capacidad de transferencia) y unos valores de espirometría disminuidos y el riesgo de un empeoramiento de la DLCO aumentaba con la gravedad de la enfermedad. Estos resultados están en línea con los conocimientos, cada vez más amplios, sobre la COVID-19, que nos permiten afirmar que no solo se trata de una enfermedad pulmonar, sino también cardiovascular. Asimismo, estos resultados también permitirían explicar los numerosos casos de la que se ha denominado «hipoxia feliz». Esta afección consiste en un cuadro agudo de COVID-19 con unos niveles de saturación de oxígeno extremadamente bajos, pero sin disnea aparente (hasta que el organismo del paciente no es capaz de soportar la situación y falla)^*.

La tecnología actual nos abre nuevas posibilidades de continuidad asistencial. Asimismo, y al igual que la espirometría, estas herramientas presentan aplicaciones en el ámbito de la investigación, especialmente mientras tratamos de mejorar nuestra atención para los pacientes de COVID persistente y tratamos de entender los posibles efectos de esta enfermedad a largo plazo. Otro uso de este equipo podría ser el diagnóstico en el punto de atención, en instalaciones correctamente acondicionadas y en los servicios de urgencias. Esta opción permitiría ofrecer rápidamente a los pacientes con otros síntomas o con una posible exposición al virus una prueba de DLCO y podría realizarse un triaje más adaptado. Adoptar de manera más generalizada esta tecnología tendría efectos positivos incluso en una situación en la que no se contemple la COVID-19, ya que las pruebas de DLCO son un indicador pronóstico para la obstrucción del flujo aéreo más preciso que las pruebas tradicionales^*. Por otro lado, los dispositivos actuales también permiten medir los volúmenes pulmonares, lo cual ayuda a confirmar la presencia de afecciones pulmonares restrictivas en personas que han padecido la COVID-19, y pueden utilizarse como un indicador pronóstico para otras afecciones pulmonares crónicas como la fibrosis quística^*. La cantidad de aplicaciones que pueden llegar a encontrarse a medida que se normaliza el uso de estas herramientas es inimaginable.

En la situación actual, decir que el futuro de la nueva normalidad de la atención sanitaria es incierto se ha convertido en una frase cliché. Los últimos seis meses han sido una auténtica montaña rusa y una gran desorganización e incertidumbre dominaban un ambiente cargado de negatividad, puesto que contamos con que nada será como antes. Sin embargo, todos y cada uno de los retos que hemos logrado superar este año también supone una oportunidad para proporcionar una mejor atención a nuestros pacientes. Puede parecer contradictorio y, por supuesto, es más fácil decirlo que hacerlo, pero ahora es el momento de pensar en grande, de dominar todo el caos y remodelar la atención sanitaria. Estamos empezando a ver cómo la aplicación forzada de la telemedicina tiene un impacto positivo. Imaginad los efectos que podría tener un acceso generalizado a las pruebas de función pulmonar. ¿Qué impacto tendría en su práctica un acceso más rápido a los resultados? ¿Tendría alguna repercusión en la satisfacción de sus pacientes? ¿Y en la coordinación de la atención? ¿En la investigación?

El futuro no tiene por qué darnos miedo. Solo necesitamos estar lo mejor preparados posible para afrontarlo. En el marco de la pandemia actual y con un aumento considerable de las afecciones respiratorias, esto implica saber cuál es la mejor solución de pruebas de función pulmonar para su práctica diaria y garantizar que puede tomar las mejores decisiones para sus pacientes, porque cada respiración cuenta.