Valorar la realización de pruebas de espirometría sistemáticas para los pacientes hospitalizados
Cuando hablamos de pruebas de función pulmonar, solemos pensar en pruebas que se realizan de manera ambulatoria o tras un tratamiento agudo. Incluso las pruebas de espirometría, que por lo general son relativamente sencillas, suelen llevarse a cabo en los consultorios o en las clínicas, como parte del proceso para establecer un diagnóstico o como parte de las pruebas de seguimiento de algunos pacientes con enfermedades respiratorias crónicas estables.
Pero, ¿es este uso suficiente?
¿Es posible que los departamentos de neumología estén pasando por alto una oportunidad para añadir valor a sus servicios y mejorar la atención a largo plazo a sus pacientes? Veamos
Usos tradicionales de las pruebas de espirometría #
El papel de la espirometría en el ámbito hospitalario a lo largo de los años ha sido más bien discreto, pero no por ello menos importante. Quizá el uso más conocido sea durante la fase preoperatoria, especialmente cuando se cree que un paciente puede presentar un riesgo elevado de padecer complicaciones pulmonares posoperatorias (CPPO).
Hace una década, el primer contacto clínico con la espirometría consistía en localizar a los pacientes ingresados para someterse a una intervención torácica o abdominal de quienes no se disponía un aclaramiento pulmonar previo. No se trataba de la situación ideal para realizar este tipo de pruebas, pero ¡era mejor que nada!
En un estudio de 2018, se demostró que el porcentaje del valor predicho de la FVC estaba inversamente relacionado con el riesgo de padecer CPPO durante las intervenciones gástricas o colorrectales en las poblaciones con un riesgo relativamente elevado (pacientes con más de 60 años o con menos de 60 años pero con una afección respiratoria crónica activa o fumadores activos)1.
Es un razonamiento lógico, puesto que si la capacidad pulmonar se encuentra disminuida antes de la intervención, es probable que no sea suficiente para hacer frente a la fase de recuperación, y las respiraciones menos profundas suponen un mayor riesgo de atelectasia.
No obstante, el uso de la espirometría para evaluar el riesgo suele crear controversia, especialmente cuando se trata de intervenciones extratorácicas. Según las recomendaciones más actuales del American College of Physicians para la valoración del riesgo, las PFP «podrían ser adecuadas para pacientes con un diagnóstico previo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma». De acuerdo con esta recomendación, las PFP se encontrarían en el mismo nivel que las radiografías para los pacientes sin factores de riesgo evidentes2.
Aunque esta recomendación se presentó hace más de una década, en un metaanálisis realizado en Reino Unido en 2012 se confirmó su validez, ya que no se encontró ninguna prueba significativa que apoyara un uso más extenso de la espirometría (u otras pruebas habituales) como herramientas de detección preoperatorias3.
La situación es diferente para los pacientes que presentan factores de riesgo claros, como un diagnóstico previo o una intolerancia al ejercicio sin una causa clara. En estos casos, parece que la función de las pruebas respiratorias está más justificada, puesto que, entre otros aspectos, ayuda a clasificar la «disnea de origen desconocido» como afección pulmonar o cardiovascular.
Aun así, todavía no se ha llegado a un acuerdo sobre la pertinencia de estas pruebas y hay quién sostiene que la espirometría no añade información relevante a una exploración física o, al menos, no la suficiente como para modificar la valoración del riesgo4.
Asimismo, actualmente se espera que la mayoría de estos casos puedan detectarse durante una consulta ambulatoria, lo cual también limitaría la utilidad de la espirometría a pie de cama.
Recomendaciones para la realización de pruebas de espirometría para pacientes hospitalizados #
Aunque el uso de la espirometría en el ámbito preoperatorio ha ido en declive, se están desarrollando nuevos argumentos.
Tal como mencionamos en la introducción de este artículo, las pruebas de espirometría se realizan generalmente durante una fase estable de la enfermedad. La iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GOLD), por ejemplo, recomienda que las PFP se realicen entre 12 y 16 semanas después del ingreso de un paciente5.
Esta recomendación, al igual que el resto de directrices de la GOLD, se deriva de varios metaanálisis y estudios relacionados y representa la mejor recomendación posible en un ámbito ideal para el diagnóstico inicial de la obstrucción crónica. Sin embargo, nadie vive en un mundo ideal y no podemos dejarnos dominar por la falacia del Nirvana (es decir, dejar que la idea de lo perfecto se convierta en el enemigo de lo bueno). Esto significa que en el mundo real, la recomendación de la GOLD plantea algunos problemas.
Para empezar, siguen existiendo muchos centros que no disponen de acceso a equipos de espirometría o de personal cualificado para realizar pruebas de espirometría de calidad.
Al menos 1/4 de los centros de atención primaria en los EE. UU. no disponen de acceso al equipo para realizar pruebas de espirometría y solo 1/3 de los pacientes con EPOC han sido sometidos a una prueba de espirometría desde que notificaron el inicio de los síntomas6. De acuerdo con la junta nacional de atención respiratoria (NBRC) de los Estados Unidos, hasta la fecha, se han certificado o registrado menos de 20 000 credenciales de técnico de función pulmonar7. Si comparamos esta cifra con los 325 000 profesionales de atención primaria en el país8, la escasez de los primeros resulta más que evidente.
Estos problemas dirigen el flujo de trabajo al servicio de neumología y a los laboratorios de PFP, que son, evidentemente, más escasos. Se estima que, en los Estados Unidos, existen unos 12 000 consultorios de neumología. Sin embargo, estos suelen encontrarse cerca de espacios urbanos, por lo que solo 1/3 de los pacientes con EPOC que viven en zonas rurales puede acceder a estos servicios a menos de 16 km de su domicilio y un 5 % de estos pacientes debe desplazarse hasta 80 km o más para acudir a una consulta de neumología9.
Se estima que existen algo más de 5000 laboratorios de PFP en todo el país. La accesibilidad de estos centros suele ser mejor, ya que suelen estar vinculados a un hospital o incluso ubicados en las mismas instalaciones10.
No obstante, los problemas logísticos y de transporte están extremadamente generalizados entre los pacientes con afecciones respiratorias crónicas (uno de los principales motivos por los que la rehabilitación pulmonar sigue estando infrautilizada) y añaden nuevas barreras al acceso a estos servicios11.
La pandemia de la COVID-19 actual también plantea otros problemas logísticos.
Muchos laboratorios de PFP han cerrado sus puertas o advierten de que su disponibilidad se encuentra extremadamente reducida debido al riesgo que presenta este nuevo virus. Aunque existen maneras de volver a abrir los laboratorios y volver a realizar pruebas de función respiratoria sistemáticas de manera segura, algunas zonas se verán más afectadas que otra y suspenderán las pruebas durante más tiempo todavía.
Esta situación tiene consecuencias importantes en el diagnóstico y el tratamiento de distintas enfermedades cardiopulmonares y representa parte del coste oculto de la atención respiratoria. Sin embargo, sigue habiendo pacientes con afecciones distintas a la COVID-19 que necesitan acceder a los servicios hospitalarios. Así pues, en lugar de solicitarles que acudan al centro para someterse a una prueba, ¿por qué no realizarles la prueba en su domicilio?
Parece una idea drástica que va en contra de la tradición y de la corriente actual. Y, sin embargo, existen motivos de peso para ponerla en práctica, tal como han demostrado varios estudios realizados a lo largo de los últimos años. Quizá el más importante sea el estudio realizado por el equipo de la Wake Forest School of Medicine en 2018, en el que se demostró que en las pruebas de espirometría realizadas en el momento del ingreso hospitalario a pacientes con una reagudización de la EPOC, el valor predictivo positivo era del 83 % para la obstrucción crónica (confirmado durante una fase crónica estable12).
En este estudio, el margen de error entre las pruebas de espirometría realizadas a los pacientes hospitalizados y a los pacientes ambulatorios era de 1 %, lo cual refuerza la pertinencia de realizar estas pruebas en el hospital (donde se encuentran la mayoría de laboratorios y de personal cualificado para realizar PFP). El equipo no pudo predecir la gravedad de la obstrucción, pero debido a la menor prioridad de la obstrucción del flujo aéreo tras el diagnóstico, este problema no parece relevante. Los beneficios que supone poder detectar la EPOC a pacientes que no habían recibido un diagnóstico previo compensaría cualquier insuficiencia.
Los resultados de la Wake Forest University confirmaron las conclusiones previas de un estudio multicéntrico publicado por un equipo de la University of Chicago en 2012. En este proyecto se observó que se obtenían espirogramas reproducibles de una calidad aceptable en, al menos, el 75 % de los pacientes hospitalizados (con síntomas de reagudización de EPOC o asma13). Este estudio se distingue del anterior en que se descartó la obstrucción del flujo aéreo en aproximadamente un 20 % de los pacientes a quienes se había diagnosticado previamente una afección de las vías respiratorias.
Esto pone de manifiesto un problema que suele pasar desapercibido en el ámbito de la EPOC: el sobrediagnóstico puede ser tan frecuente como el infradiagnóstico. Según el equipo de Chicago, este hecho es especialmente pertinente, por ejemplo, en pacientes con obesidad, que pueden padecer disnea por distintas causas que no tienen por qué estar relacionadas con problemas pulmonares.
En cuanto al aspecto práctico, las pruebas de espirometría realizadas a los pacientes hospitalizados se han simplificado para el personal médico encargado de llevarlas a cabo. El mantenimiento de los espirómetros actuales es inferior al de los modelos más antiguos.
Gracias a los avances en la tecnología se han diseñado espirómetros sin calibración, lo cual reduce la carga de trabajo de los profesionales y el tiempo necesario para realizar estas pruebas. Estos nuevos dispositivos permiten realizar un diagnóstico mediante una prueba de espirometría a pie de cama incluso cuando el personal sanitario se encuentra en una situación crítica, (como la pandemia actual), y garantizan una mejor distribución del trabajo y resultados de mejor calidad.
Dado que incluso las pruebas de función pulmonar más avanzadas como las pruebas de capacidad de difusión (DLCO) o la medición de los volúmenes pulmonares pueden realizarse con dispositivos portátiles, cada vez más pacientes tienen acceso a las pruebas y cada vez más servicios de neumología disponen de nuevas estrategias para aumentar los ingresos y dar más valor a los terapeutas respiratorios y a los técnicos de función pulmonar.
El futuro de las pruebas de función respiratoria #
En definitiva, la era de la espirometría a pie de cama no ha hecho más que empezar.
A pesar de sus orígenes (y de su valor) como prueba de apoyo en la fase preoperatoria, la utilidad de la espirometría es cada vez más amplia en esta época tan incierta. Añadir un servicio de espirometría en el hospital permite a los pacientes con disnea disponer de una prueba fiable y les evita tener que exponerse innecesariamente al nuevo coronavirus, a la gripe o a cualquier otro patógeno.
Los especialistas en diagnóstico disponen del equipo necesario para mejorar la toma de decisiones, lo cual permite mejorar la estancia hospitalaria de los pacientes y, a su vez, puede cambiar la planificación completa del tratamiento de la enfermedad de algunos pacientes. La espirometría añade valor a los servicios de neumología en un momento en el que muchas organizaciones siguen presentando dificultades para hacer frente a los problemas económicos derivados de la pandemia. Y, lo que es más importante, permite mejorar la calidad de vida y los resultados de muchísimas personas con problemas cardíacos y pulmonares, sin mencionar todos los pacientes que han recibido un diagnóstico incorrecto.
Este es otro ejemplo de cómo uno de los problemas más complejos puede tener una solución sencilla, para todos los que quieranver más allá del pletismógrafo corporal.
Oh TK, Park IS, Ji E, Na HS. Value of preoperative spirometry test in predicting postoperative pulmonary complications in high-risk patients after laparoscopic abdominal surgery. PLoS One. 2018;13(12). doi:10.1371/journal.pone.0209347 ↩︎
Qaseem A, Snow V, Fitterman N, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: A guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144(8):575-580. doi:10.7326/0003-4819-144-8-200604180-00008 ↩︎
Czoski-Murray C, Lloyd Jones M, McCabe C, et al. What is the value of routinely testing full blood count, electrolytes and urea, and pulmonary function tests before elective surgery in patients with no apparent clinical indication and in subgroups of patients with common comorbidities: A systematic review of the clinical and cost-effective literature. Health Technol Assess (Rockv). 2012;16(50):1-159. doi:10.3310/hta16500 ↩︎
Smetana GW. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpToDate Online. 2011:1-20. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-preoperative-pulmonary-risk#H22. Accessed October 30, 2020. ↩︎
Global Initiative for Chronic Obstructive L Ung D Isease.; 2019. www.goldcopd.org. Accessed March 25, 2019. ↩︎
COPD: Tracking Perceptions of Physicians Who Diagnose and Treat COPD (2018) | National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI).; 2017. https://www.nhlbi.nih.gov/sites/default/files/publications/020147-301_COPD-Styles-Report_V12_508.pdf. Accessed December 11, 2018. ↩︎
National Board for Respiratory Care. 2019 Examinations in Review.; 2019. https://www.nbrc.org/wp-content/uploads/2020/01/2020-Exam-Stats.pdf. Accessed October 30, 2020. ↩︎
Petterson S, Graham Center Robert McNellis R, Klink K, et al. The State of Primary Care in the United States: A Chartbook of Facts and Statistics. 2018. www.graham-center.orgwww.graham-center.org. Accessed October 30, 2020. ↩︎
Croft JB, Lu H, Zhang X, Holt JB. Geographic Accessibility of Pulmonologists for Adults With COPD: United States, 2013. Chest. 2016;150(3):544-553. doi:10.1016/j.chest.2016.05.014 ↩︎
Kaminsky DA, McIntyre N, Culver B. The pulmonary function laboratory: Something old and something new. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(1):10-11. doi:10.1513/AnnalsATS.201610-763ED ↩︎
Volkova NB, Kodani A, Hilario D, Munyaradzi SM, Peterson MW. Spirometry utilization after hospitalization for patients with chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Am J Med Qual. 2009;24(1):61-66. doi:10.1177/1062860608326417 ↩︎
Loh CH, Genese FA, Kannan KK, Lovings TM, Peters SP, Ohar JA. Spirometry in hospitalized patients with acute exacerbation of COPD accurately predicts post discharge airflow obstruction. Chronic Obstr Pulm Dis. 2018;5(2):124-133. doi:10.15326/jcopdf.5.2.2017.0169 ↩︎
Prieto Centurion V, Huang F, Naureckas ET, et al. Confirmatory spirometry for adults hospitalized with a diagnosis of asthma or chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. BMC Pulm Med. 2012;12(1):73. doi:10.1186/1471-2466-12-73 ↩︎
Escrito por
Michael Hess
BS, RRT, RPFT