¿Cuáles son los efectos a largo plazo de la COVID persistente?
Aproximadamente un 40 % de los pacientes con COVID-19 presentan síntomas hasta 100 días después del diagnóstico inicial, ¿qué impacto tendrá esta enfermedad en la salud respiratoria de los pacientes que se recuperan?
COVID persistente o síndrome post-COVID #
La pandemia de COVID-19 ha ido añadiendo nuevas sorpresas, misterios y oportunidades de aprendizaje diariamente. Al inicio, los principales desafíos se centraban en descubrir cómo se expandía el virus SARS-CoV-2 o cuáles eran las mejores opciones terapéuticas. Tratar de limitar la circulación del virus era una de las prioridades y sigue siéndolo ahora que se ha iniciado la carrera por la elaboración de las vacunas. Se han descubierto nuevos síntomas, se han analizado otras afecciones relacionadas y se han ampliado los conocimientos sobre la enfermedad, no solo para que los pacientes logren salir del hospital sino para evitar que deban acudir.
Siguen quedando preguntas por resolver, pero las respuestas que se han ido obteniendo han creado una nueva incógnita para los investigadores y el personal sanitario: ¿qué efectos a largo plazo dejará la COVID-19 en los pacientes que logran recuperarse? La mayoría de pacientes parece recuperarse por completo y recobrar su estado de salud inicial. No obstante, entre finales de la primavera y principios del verano de 2020 empezó a observarse un nuevo fenómeno: un número considerable de personas que habían logrado superar una fase aguda de la COVID-19 habían seguido presentando síntomas durante varias semanas o incluso meses después de su «recuperación». A raíz de esta situación, se acuñó el término COVID persistente o síndrome post-COVID.
¿Qué sabemos de la COVID persistente? #
Lo más extraño del síndrome post-COVID es que no parece seguir ningún patrón o lógica. Los factores de riesgo habituales que suelen dejar secuelas, como el ingreso hospitalario o la intubación, no parecen estar relacionados con el desarrollo de este síndrome. O, dicho de otro modo, se ha observado que pacientes jóvenes y con un buen estado de salud previo a la enfermedad siguen presentando síntomas como fatiga o complicaciones respiratorias durante bastante tiempo.
Un equipo austríaco ha iniciado un estudio multicéntrico prospectivo para tratar de tener una visibilidad, al menos a medio plazo, de los efectos que pueden tener las posibles repercusiones respiratorias de la COVID persistente. Los resultados de este estudio, publicado recientemente en la revista European Respiratory Journal bajo el título « Cardiopulmonary recovery after COVID-19 – an observational prospective multi-center trial» (Recuperación cardiopulmonar tras la COVID-19 – un estudio observacional multicéntrico prospectivo) permiten esbozar una situación convincente sobre la recuperación tras una fase aguda de la enfermedad y aportan algo de esperanza para el futuro1.
En el ámbito general, actualmente suele utilizarse el término genérico «coronavirus» para hacer referencia al patógeno SARS-CoV-2, quizá porque resulta más fácil de retener. Pero es importante recordar que el SARS-CoV-2 es simplemente un virus más de la familia de los coronavirus. Los conocimientos científicos de este tipo de virus se remontan a los años 602 (pero es probable que su existencia sea mucho más antigua) y no es la primera vez que crea el caos en nuesta sociedad. El equipo austriaco ha analizado algunos de los brotes que se han producido a lo largo de la historia (especialmente el MERS-CoV de Oriente Medio en 2012 o la epidemia de SARS en 2002) y ha encontrado varios estudios en los que se demuestra que aproximadamente un tercio de los pacientes que superaron estas enfermedades desarrollaron tejido fibrótico en los pulmones.
Los efectos a largo plazo de la COVID-19 en la salud respiratoria #
Teniendo en cuenta la similitud genética existente entre el nuevo virus y estos patógenos (especialmente con el que comparte el nombre y que ha pasado a denominarse SARS-CoV-1), los investigadores temían que se produjese un aumento exponencial de los casos de fibrosis pulmonar, lo cual habría supuesto una sobrecarga del sistema de sanidad pública y de los centros de atención primaria, del mismo modo que se han saturado las unidades de cuidados intensivos debido a las formas agudas de la COVID-19. Por ello, este estudio se centraba en los indicadores de fibrosis, como las puntuaciones generales para la disnea (concretamente la escala modificada del Medical Research Council [mMRC]), las pruebas de función pulmonar (incluida la capacidad de difusión/transferencia) y las TAC de tórax de dosis baja. También se realizaron otras pruebas (como ecocardiografías), debido a la relación existente entre el sistema cardiovascular y el respiratorio, especialmente respecto a la fibrosis. Se incluyó a pacientes con un diagnóstico confirmado de COVID-19 mediante una prueba PCR y se les pidió que acudieran a dos visitas de seguimiento, a los 60 días y a los 100 días.
¿Con qué frecuencia se presenta la COVID persistente? #
Desde un punto de vista clínico, los resultados fueron sorprendentes. Aproximadamente un cuarto de las personas incluidas en la cohorte señaló padecer un trastorno del sueño, con mayor o menor intensidad, (como sudores nocturnos y otros trastornos del sueño recientemente diagnosticados) y cerca de un 40 % de los participantes indicó la presencia de disnea en la visita de seguimiento a los 100 días. Los resultados de las técnicas de diagnóstico por la imagen también fueron negativos: un 63 % de los pacientes presentaba anomalías, como opacidades en vidrio esmerilado y consolidación pulmonar persistente, por lo general en los lóbulos inferiores de los pulmones. Los resultados de la prueba de función pulmonar no fueron mucho mejores: un tercio de los participantes presentó anomalías en las mediciones de DLCO o en los volúmenes pulmonares en la segunda visita de seguimiento. La mayoría de participantes presentaba también signos de hipoxemia y la pO2 era de 65 mmHg o inferior para el 20 % del grupo.
Para poder contextualizar estas cifras, la segunda visita de seguimiento se realizó tres meses después de que se considerara que los pacientes «estaban fuera de peligro». También es importante subrayar que, aunque es habitual observar secuelas derivadas de una fase aguda de distintas enfermedades críticas (por ejemplo el síndrome de dificultad respiratoria aguda, SDRA), solo el 22 % de estos pacientes tuvieron que ser derivados a la UCI durante su hospitalización, lo cual significa que incluso los casos relativamente leves de COVID-19 pueden tener consecuencias graves en la función pulmonar y afectar a la calidad de vida después de haber recibido el alta hospitalaria o influir en aspectos médicos, sociales o de otro tipo durante la recuperación. Puede que cien días no parezca demasiado tiempo, pero es un periodo de tiempo lo suficientemente largo como para tener efectos socioeconómicos, como la pérdida del empleo y las dificultades económicas que ello implica, o la aparición de problemas como ansiedad, depresión o trastorno de estrés postraumático (especialmente en pacientes con SDRA) u otros problemas psicológicos.
¿La COVID persistente es permanente? #
Por suerte, la información de que disponemos no es totalmente descorazonadora. Se han observado mejorías notables entre la primera y la segunda visita de seguimiento en casi todos los ámbitos, incluido el estado funcional, la función pulmonar y la mayoría de anomalías observadas en las técnicas de diagnóstico por la imagen. Tal como mencionan los autores, esta información coincide con la obtenida en otros estudios previos sobre el SDRA o el virus SARS original, según la cual, la mayoría de las funciones vuelven a un estado fisiológico normal en un plazo de un año desde el inicio de la afección3.
Por otro lado, los autores insisten en que, como el estudio se inició al principio de la pandemia, no era sencillo obtener evaluaciones cardiopulmonares previas a la enfermedad, por lo que es posible que algunos pacientes ya presentaran problemas subyacentes que, sencillamente se manifestaron al enfermar de COVID-19. Existen también ciertas limitaciones técnicas que plantean incertidumbre, como la dificultad de distinguir una fibrosis pulmonar incipiente de una inflamación avanzada a punto de resolverse.
Estas limitaciones, observadas en conjunto, permiten mantener un cierto optimismo. Aunque existe un riesgo de padecer secuelas graves, aún no existen pruebas concluyentes de que vaya a producirse una epidemia a gran escala de fibrosis pulmonar u otra afección similar en un futuro cercano. Existen motivos suficientes para esperar que la mayoría de pacientes que superan la COVID-19 recuperen su estado de salud pulmonar previo a la enfermedad y no necesiten seguir ningún programa o terapia de rehabilitación. Seguiremos ampliando nuestros conocimientos sobre cómo tratar la fase aguda de la COVID-19, lo cual reducirá el riesgo de padecer otras afecciones (por ejemplo, asociadas al uso del respirador) que también podrían provocar daños permanentes.
¿Cómo pueden reducirse los efectos de la COVID persistente? #
Aún quedan muchas incógnitas por resolver respecto a la COVID-19. No sabemos qué efecto tendrán las vacunas aprobadas (y las que están en proceso de aprobación) en la evolución de la pandemia. Desconocemos durante cuánto tiempo «la distancia social» y las «mascarillas» formarán parte de nuestra vida diaria y de nuestro vocabulario. Y tampoco sabemos a ciencia cierta cómo evolucionarán quienes han padecido la COVID-19 y sus cuidadores.
No obstante, todas estas incógnitas también representan un sinfín de oportunidades y de responsabilidades para el personal sanitario. A medida que seguimos avanzando en las fases de esta pandemia, las pruebas de función pulmonar adquieren un papel fundamental para determinar la gravedad y la duración de las secuelas respiratorias y el sistema de salud pública confía cada vez más en estas pruebas para la obtención de resultados. Los primeros signos parecen indicar que la COVID persistente presentará un patrón restrictivo que interfiere con la transferencia de gas, por lo que los dispositivos de espirometría de los consultorios no podrán dar respuesta a todas las preguntas.
Los programas de rehabilitación y recuperación para los pacientes de COVID persistente cada vez están mejor definidos y el personal encargado de realizar PFP estará cada vez más implicado en estos programas para definir los criterios de eficacia y las condiciones requeridas para poder integrarlos. Lo que está claro es que las pruebas de DLCO entre quienes superan la COVID-19 resultan esenciales para supervisar la salud pulmonar a largo plazo de estos pacientes.
Estos estudios suponen un primer paso para poder identificar los factores de riesgo y los cambios psicológicos que pueden presentarse tras la resolución de una fase aguda de COVID-19. Se trata de estudios relativamente pequeños, debido a la complejidad de la situación y al período de tiempo durante los que se han llevado a cabo, pero proporcionan información realmente importante sobre los efectos que puede tener esta enfermedad en quienes la padecen, concretamente sobre cómo puede afectar a la salud pulmonar. Estos estudios son punto de partida importante que el sector sanitario podrá utilizar como base para desarrollar otros estudios y seguir profundizando en los conocimientos sobre quienes superan la COVID-19, con el objetivo de tratar de manera más efectiva sus secuelas. Son también una oportunidad y una esperanza para el ámbito de las PFP y demuestran que su papel será realmente importante en el ámbito de la sanidad pública y comunitaria durante los próximos años.
Sonnweber T, Sahanic S, Pizzini A, et al. Cardiopulmonary recovery after COVID-19 - an observational prospective multi-center trial. Eur Respir J. December 2020. doi:10.1183/13993003.03481-2020 ↩︎
Kahn JS, McIntosh K. History and Recent Advances in Coronavirus Discovery. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(Supplement):S223-S227. doi:10.1097/01.inf.0000188166.17324.60 ↩︎
Bein T, Weber-Carstens S, Apfelbacher C. Long-term outcome after the acute respiratory distress syndrome: Different from general critical illness? Curr Opin Crit Care. 2018;24(1):35-40. doi:10.1097/MCC.0000000000000476 Zhang P, Li J, Liu H, et al. Long-term bone and lung consequences associated with hospital-acquired severe acute respiratory syndrome: a 15-year follow-up from a prospective cohort study. Bone Res. 2020;8(1). doi:10.1038/s41413-020-0084-5 ↩︎
Escrito por
Michael Hess
BS, RRT, RPFT