Las pruebas de DLCO, esenciales para el tratamiento de la COVID persistente
La pandemia de la COVID-19ha llegado a todos los rincones del planeta y ha provocado millones de víctimas en todo el mundo. El virus SARS-CoV-2 afecta al sistema respiratorio de los pacientes y provoca inflamación, daños pulmonares y neumonía. A medida que avanza la pandemia y se descubren las consecuencias de la enfermedad en los pacientes (que es lo que más preocupa a los profesionales sanitarios), el tiempo se perfila como un criterio esencial. Se ha observado que muchos pacientes en fase de recuperación de la COVID-19 siguen teniendo síntomas persistentes y complicaciones pulmonares mucho después de su recuperación.
Ya en otras pandemias similares en el pasado, como las de SARS o MERS, los pacientes que se recuperaban seguían presentando síntomas a largo plazo y daños pulmonares incluso años después de su recuperación.1 Los patógenos que provocaron las pandemias de SARS-CoV y MERS-CoV son muy similares al SARS-CoV-2, que provoca actualmente la COVID-19, pero las tasas de contagio y la virulencia de los virus eran muy inferiores. Si tomamos como referencia las experiencias pasadas, es de esperar que, a largo plazo, los pacientes que se recuperan de la COVID-19 presenten los mismos problemas, o incluso más, que los pacientes de las pandemias anteriores.
Por ello, resulta extremadamente importante comprobar la función pulmonar de los pacientes en fase de recuperación de la COVID-19 (tanto los casos graves como los leves) a fin de establecer el tratamiento a largo plazo. Hasta ahora, la mayoría de investigaciones han señalado la existencia de secuelas pulmonares durante los tres primeros meses tras la recuperación de la COVID-19, pero estos resultados se basan en un número reducido de pacientes durante un periodo de tiempo limitado. En este artículo nos hemos centrado únicamente en periodos más largos de recuperación y de seguimiento con el objetivo de conocer mejor la fisiopatología de la enfermedad y su remisión.
Daños pulmonares estructurales y funcionales 12 meses después de la recuperación de la COVID-19 #
Xiaojun Wu y cols. llevaron a cabo un estudio de seguimiento prospectivo y longitudinal para evaluar los efectos a largo plazo de la COVID-19. En este estudio se realizó un seguimiento a pacientes hospitalizados por COVID-19 durante un periodo de hasta 12 meses después de su recuperación.2
Figura precedente: Gráfico de violín en el que se muestran los cambios en la función pulmonar en pacientes en fase de recuperación de una forma grave de COVID-19 que requirió hospitalización. Los datos representados son la mediana (intervalo intercuatílico, IIC). La figura muestra el número (%) de pacientes con un resultado anómalo en las pruebas de DLCO o en la FVC. Las líneas de puntos horizontales indican el valor de corte normal al 80 %. DLCO: capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono (CO). FVC: capacidad vital forzada
Los pacientes se sometieron a pruebas de función pulmonar entre las que se incluían pruebas de DLCOy mediciones de la FVC a los 3, 6 y 12 meses tras el alta hospitalaria por COVID-19. Los pacientes mostraron una mejora en los resultados de DLCO y FVC (% predicho) entre los 3 y los 12 meses después del alta hospitalaria. Se observaron anomalías persistentes en la función pulmonar en un subgrupo de pacientes que había superado una forma grave de la COVID-19 incluso 12 meses después de la recuperación (esta información no está reflejada en la figura anterior). Esto demuestra la importancia de realizar un seguimiento a largo plazo en los pacientes de COVID-19 tras la recuperación a través de pruebas de función pulmonar, especialmente la DLCO.
Diseño del estudio: Se registraron la función pulmonar, la capacidad para hacer ejercicio y los resultados de tomografías computarizadas de tórax de alta resolución (TCTAR) de 83 pacientes con neumonía grave derivada de la COVID-19 que no requirieron intubación a los 3, 6, 9 y 12 meses tras el alta hospitalaria.
Resultados: Se observaron anomalías fisiológicas y radiológicas persistentes en algunos pacientes con COVID-19 incluso 12 meses después del alta hospitalaria.
Algunos pacientes presentaron anomalías pulmonares importantes que provocaron una reducción de la transferencia pulmonar de gases, según se observó en las pruebas de capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Este efecto puede confirmarse por otros estudios publicados en los que se observa una alteración en el intercambio de gases en la sangre en los pacientes que recibieron el alta hospitalaria tras un ingreso por neumonía provocada por la COVID-19.3
Conclusiones: Este estudio coincide con otro estudio de seguimiento previo en el que se realizó un seguimiento a los 6 meses a pacientes con COVID-19. También confirma los resultados de un informe reciente en el que se ha observado que el sexo femenino es un factor predisponente de un deterioro de la DLCO 6 meses después de la recuperación de la COVID-19. Además, en el estudio actual se amplían los resultados hasta 12 meses después del alta hospitalaria.4 Aunque el deterioro de la DLCO se asoció con el sexo femenino, no se ha observado esta relación en las TCTAR, lo cual parece indicar que existen distintos mecanismos que pueden provocar daños en la función pulmonar (DLCO) y estructural (TCTAR). Doce meses después del alta hospitalaria, 1/4 de los pacientes seguían presentando daños radiológicos, como fibrosis, engrosamiento intersticial y opacidad reticular.
Información que debe retenerse de este estudio: Los resultados destacan la importancia de realizar un seguimiento de la función respiratoria de los pacientes con COVID-19, especialmente pruebas sistemáticas de DLCO. Estas pruebas -accesibles y de bajo coste económico- permiten evaluar la evolución de la función pulmonar, lo cual ayuda a establecer el tratamiento de los pacientes y permite diagnosticar daños pulmonares colaterales.
Estrés fisiológico y psicológico tras la COVID-19: las pruebas de DLCO demuestran ser un potente indicador de los daños fisiológicos. #
Otros estudios con un tiempo de seguimiento inferior, como el publicado por Mattia Bellan y cols. en JAMA Network Open también reflejan la importancia de las pruebas de función pulmonar (concretamente la DLCO) para el tratamiento de pacientes con COVID-persistente tras la recuperación.5
Objetivo: Este estudio se llevó a cabo en pacientes que se habían recuperado de la COVID-19 cuatro meses después del alta hospitalaria para evaluar el grado de deterioro de la función pulmonar, de la capacidad para hacer ejercicio y del impacto psicológico.
Resultados: cuatro meses después del alta hospitalaria por COVID-19, un número importante de pacientes presentaba alteraciones respiratorias o funcionales, con consecuencias psicológicas importantes. Más del 50 % de los participantes presentaba una DLCO <80 % de lo esperado al final del seguimiento, lo cual demuestra que existe un deterioro significativo en la capacidad de difusión pulmonar en los pacientes que superan la COVID-19. La disminución en la DLCO es la alteración funcional descrita con mayor frecuencia en pacientes con COVID-19. Esto puede corresponder al hecho de que la disminución de la DLCO puede ser aislada, es decir, que el resto de parámetros de las PFP no se ven alterados. La disminución de la DLCO ya se había asociado anteriormente a la fibrosis pulmonar en otras situaciones (como enfermedades pulmonares intersticiales o esclerosis sistémica).6 Es necesario seguir investigando para averiguar si la disminución de la DLCO debido a la COVID-19 también provoca fibrosis pulmonar, aunque ya se ha observado la existencia de una relación entre las alteraciones fibróticas y el virus SARS en el pasado.7
Información que debe retenerse de este estudio: cuatro meses después del alta hospitalaria, los pacientes que habían sido hospitalizados por COVID-19 no solo presentaban secuelas físicas y fisiológicas sino también psicológicas. La prueba de DLCO demostró ser la herramienta más importante para revelar los daños fisiológicos en los pulmones en estos pacientes, lo cual demuestra su utilidad en el tratamiento de la COVID-19.
Las pruebas de DLCO revelan un deterioro pulmonar importante en los pacientes de COVID-19 con disnea grave. #
En un estudio llevado a cabo por Cortes-Telles y cols. se examinaron los mecanismo fisiológicos de la dificultad respiratoria o disnea persistente en los pacientes que habían superado la COVID-19.8 Las personas que habían superado la COVID-19 presentaban distintos grados de disnea. Los autores incluyeron en su estudio a 186 pacientes de COVID-19 no críticos con síntomas persistentes de distintos grados entre 30 y 90 días después del inicio de los síntomas. Se dividió a los participantes en pacientes con disnea persistente (n=70) y pacientes sin disnea persistente (n=116). Las características más destacadas de los pacientes con disnea, por contraposición a los pacientes sin disnea, fueron una disminución en la DLCO, una capacidad funcional disminuida, saturación de oxígeno y fatiga. Esto indica que existe un verdadero mecanismo fisiológico que podría explicar la disnea persistente tras la COVID-19 y un seguimiento sistemático de la función pulmonar de los pacientes podría mejorar el tratamiento.
Información que debe retenerse de este estudio: LA prueba de capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono reveló un deterioro pulmonar importante tiempo después de la recuperación en el grupo de pacientes de COVID-19 que habían tenido síntomas graves. Así pues, se espera que el seguimiento constante de la DLCO sea especialmente beneficioso para estos pacientes.
Las pruebas de DLCO son esenciales para establecer el tratamiento de la COVID-19 #
Por último, en un estudio publicado por Zhang y cols. se describe el estado de salud a largo plazo de pacientes que han superado la COVID-19 y se investiga sobre los posibles factores de riesgo.9
En el estudio participaron 40 pacientes (entre los que se incluían 25 casos graves) a los que se realizó un seguimiento después de 8 meses del alta hospitalaria.
Resultados: Los casos graves presentaron una mayor incidencia de síntomas persistentes, deterioro de la DLCO y una puntuación más alta anómala en las TAC durante el seguimiento, en comparación con los casos más leves. Una tomografía computerizada (TAC) es una compleja prueba de diagnóstico por la imagen que se utiliza especialmente en el ámbito de la radiología para obtener imágenes no invasivas de alta resolución del organismo con fines diagnósticos.
Durante el seguimiento, se observó una relación negativa entre el porcentaje predicho de DLCO y los días acumulados de oxigenoterapia durante la hospitalización. Se observó también una relación positiva entre la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono y la ventilación alveolar (porcentaje predicho de DLCO/VA), el IMC de los pacientes y el factor de necrosis tumoral-alfa (FNT-α). En otras ocasiones en el contexto de la COVID-19, el FNT-α ha demostrado ser un potente indicador de la supervivencia de los pacientes y forma parte del esquema terapéutico.10
Información que debe retenerse del estudio: En este estudio se vuelve a demostrar que los pacientes que superan una forma grave de COVID-19 tienen una mayor probabilidad de presentar una disminución de la DLCO, síntomas persistentes o una puntuación más alta anómala en las TAC en comparación con los casos más leves. Esto también lleva a la hipótesis de que el deterioro de la capacidad de difusión pulmonar puede ser provocado tanto por la ausencia de la inflamación como por una inflamación excesiva durante la COVID-19.
Conclusión: Teniendo en cuenta los hallazgos de los estudios anteriores, la función pulmonar (especialmente la capacidad de difusión pulmonar, DLCO) parece ser uno de los factores más importantes que sigue deteriorándose tras la recuperación de los pacientes. Por tanto, las estrategias de tratamiento tras la COVID-19 deben incluir una supervisión sistemática de la función pulmonar (especialmente mediante la prueba de DLCO), como unas de las pruebas esenciales para el tratamiento de los pacientes que han superado la enfermedad.
También deben evaluarse otros efectos a largo plazo (como la fibrosis) durante más tiempo después de la recuperación.
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