Las cifras de las pruebas de función pulmonar
En el ámbito de la medicina hay cifras por todas partes. Se cuentan las respiraciones y los latidos para conocer la frecuencia respiratoria y cardíaca. Calculamos la presión sanguínea, el número de glóbulos blancos, la temperatura… Incluso medimos con cifras la intensidad del dolor que siente una persona. Estas cifras se registran, se analizan y se controlan para determinar si una persona necesita seguir un tratamiento concreto o si la medicación que recibe sigue siendo adecuada. La mayoría de estas cifras se obtienen a partir de procesos extremadamente complejos; por ejemplo, la presión sanguínea puede verse afectada por la fuerza del músculo cardíaco, por el estado de hidratación en el momento de la prueba y por el nivel de estrés mientras se realiza la extracción de sangre, pero ninguno de estos aspectos se representa en los valores de la presión sistólica o diastólica. Por ello, muchos profesores y tutores insisten a sus estudiantes en que no solo deben centrarse en las cifras que obtienen en los análisis sino que deben prestar atención a sus pacientes. Sin embargo, resulta imposible decidir por dónde empezar un tratamiento si no se interpretan las cifras. Los resultados numéricos de las pruebas y los análisis nos proporcionan una base sólida sobre la que desarrollar los tratamientos personalizados. Sin estas cifras, las decisiones clínicas no serían más que conjeturas.
Test your lungs #
Son muchas las especialidades médicas que se basan en el análisis e interpretación de cifras. Algunas de ellas son más conocidas que otras. Por ejemplo, en una consulta de cardiología, es habitual que los pacientes conozcan su pulso y su presión sanguínea o, si no es así, al menos, son capaces de entender que hay un problema con estos valores. Del mismo modo, en las consultas de endocrinología, metabolismo y nutrición se han logrado grandes avances para concienciar a los pacientes y familiarizarlos con las cifras para el control de la glucosa o los valores de la hemoglobina glucosilada. Sin embargo, la mayoría de las cifras más útiles para el control de la salud pulmonarsiguen siendo un misterio para la población general. A pesar de los esfuerzos realizados desde las primeras publicaciones del Programa de Educación Nacional sobre Salud Pulmonar en los Estados Unidos a mediados de 1990, el FEV1, la FVC o el FEV6 siguen siendo grandes desconocidos y pocos pacientes saben dónde encontrar o cómo realizar estas mediciones.
Pero ahora, después de la pandemia de la COVID-19 debemos mejorar esta situación. Aunque ahora sabemos que las secuelas de la enfermedad pueden durar semanas o incluso meses después de la infección inicial, seguimos teniendo muy poca información sobre la gravedad de estos efectos. Y será imposible ampliar la información al respecto sin unas cifras precisas, entre las que se incluya información de referencia y los resultados de las pruebas a lo largo del tiempo en distintas cohortes de edad y en diferentes poblaciones. Si se incrementa la recopilación de datos, también puede ampliarse la información sobre otras afecciones respiratorias, como el asma, la EPOC, o enfermedades pulmonares intersticiales.
La forma más sencilla de empezar a recopilar estos datos es ampliando el uso de las pruebas de función pulmonar (PFP) y, concretamente, la prueba de espirometría. Las pruebas de espirometría se utilizan para medir el flujo del aire inhalado y exhalado y nos permiten obtener cifras que resultan esenciales para diagnosticar distintos problemas respiratorios. El primero de estos datos, y probablemente el más conocido de todos, es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). El FEV1 no es más que la cantidad de aire que puede expulsarse de manera forzada en un segundo después de una inhalación máxima.1 La cantidad exhalada se compara con un valor predicho derivado de una gran cantidad de datos que comparan los resultados de personas con edades, pesos u otros valores antropométricos similares. El porcentaje que resulta de esta comparación ofrece una visión inicial del estado de los cambios fisiológicos que podrían tener un impacto importante sobre esta cifra. Por ejemplo, los trastornos obstructivos, como la EPOC o el asma, reducen el porcentaje en comparación con los valores predichos y los trastornos restrictivos tienen tendencia a aumentar este porcentaje.
La capacidad vital forzada (FVC) está estrechamente relacionada con los valores anteriores. La capacidad vital forzada es la cantidad de aire expulsado durante toda la exhalación forzada.2 Como su nombre indica, el resultado permite conocer la capacidad o cantidad total de aire que pueden contener los pulmones. Al igual que sucede con el FEV1, las mediciones de la FVC se comparan con valores predichos basados en las características de los pacientes. Por sí solos, los valores de la FVC sirven de poco, pero son muy importantes para compararlos con los valores del FEV1 y permiten realizar una primera discriminación entre trastornos restrictivos (en los que los valores de FEV1 y FVC se encuentran disminuidos en una proporción similar) y obstructivos (en los que los valores de FEV1 son muy inferiores respecto a los de la FVC).
Por supuesto, el desplazamiento del oxígeno dentro y fuera de los pulmones es solo una parte de la respiración. Las moléculas de oxígeno también tienen que pasar de los alveolos al flujo sanguíneo para que este proceso sirva de algo y el dióxido de carbono debe salir del organismo de algún modo para evitar la toxicidad. Si nos introducimos en el ámbito de las pruebas de función pulmonar avanzadas, también disponemos de cifras que permiten medir estos movimientos. Los equipos de PFP con cantidades mínimas de monóxido de carbono (que tiene una afinidad a la hemoglobina cientos de veces superior a la del oxígeno) permiten medir el movimiento de las moléculas a través de la membrana alveolar. De este modo, podemos establecer un contexto para los problemas respiratorios que se producen incluso cuando los resultados del flujo aéreo son relativamente normales.3 Este valor se conoce como la capacidad de difusión o transferencia pulmonar del monóxido de carbono (DLCO o TLCO) y, por lo general, no se utiliza tan a menudo como se debería, aunque los cambios de tipo fibrótico que se han observado en algunos pacientes con COVID-19 han hecho que aumente el interés por esta prueba.
Información básica sobre los resultados de las PFP #
Si los valores del FEV1, la FVC o incluso la DLCO son realmente una simplificación de las complejas modificaciones fisiopatológicas que tienen lugar en una enfermedad determinada, ¿por qué es importante centrarnos en ellos? ¿Es realmente útil estudiar estas cifras? ¡Por supuesto que sí! Los resultados de las pruebas de función pulmonar ayudan a los médicos a enfocar los problemas pulmonares, al igual que sucede, por ejemplo, con los análisis de sangre, que permiten a los médicos empezar a buscar los problemas que pueden derivar en hipertensión simplemente a partir de las cifras de la presión sanguínea.
Además, todas estas cifras pueden servir como indicadores para advertir acerca de la presencia de posibles problemas en un futuro. Una ventaja, hasta ahora infravalorada, de realizar pruebas de función pulmonar de manera sistemática es la capacidad de obtener tendencias a lo largo del tiempo. Es necesario recordar que los resultados de las PFP no se evalúan de la misma forma que los resultados de un hemograma, entre otras pruebas. En los hemogramas los resultados se analizan según unos límites y rangos objetivos, pero en las PFP, los valores se comparan con predicciones basadas en la población de estudio. Es decir que es posible que los resultados de la función pulmonar de un paciente no coincidan con los valores predichos, pero que sean perfectamente normales y no tengan ningún impacto en su calidad de vida. Esto puede resultar especialmente confuso para los pacientes que tienen unos resultados superiores a los normales en la función pulmonar, ya que si estos valores bajan, en principio se encuentran dentro del rango considerado como «normal», lo cual proporciona una falsa sensación de seguridad.
También es importante para la investigación disponer de unos valores de referencia. Tras dieciocho meses de pandemia de COVID-19los científicos siguen tratando de lidiar con los efectos de la COVID persistente incluso en pacientes que sufrieron casos leves o moderados de la enfermedad.4 Muchos de estos pacientes siguen presentando dificultad para respirar, problemas cardiovasculares y trastornos neurológicos. Algunos de estos problemas pueden explicarse por las alteraciones padecidas en el sistema respiratorio o los cambios sufridos en el tejido pulmonar.5Sin embargo, actualmente aún se desconoce cuánto tiempo pueden mantenerse estos síntomas, porque incluso durante la epidemia de SARS, las pruebas de función pulmonar estaban totalmente infrautilizadas. A fin de prepararnos para futuros brotes de enfermedades respiratorias, es necesario crearnos una imagen más clara de lo que puede suceder, para desarrollar mejores tratamientos y programas de rehabilitación.
Incluso sin cifras para orientarnos, los datos de las PFP pueden funcionar como signos de alerta precoces. Las afecciones respiratorias crónicas, como la EPOCno suelen diagnosticarse hasta que los síntomas son lo suficientemente graves como para que los pacientes acudan al médico. Por desgracia, estos síntomas (dificultad para respirar, intolerancia para realizar actividades físicas, etc.) no son lo suficientemente específicos y suelen atribuirse a la edad o al hecho de estar «en baja forma». Esto supone un retraso importante en el diagnóstico que, por lo general, no se obtiene hasta que se producen daños importantes. De hecho, la mayoría de pacientes no suelen obtener un diagnóstico apropiado hasta que su FEV1 es inferior a la mitad del valor predicho,6lo cual significa que existe una gran oportunidad para proporcionar un diagnóstico apropiado antes, lo cual permitiría iniciar antes el tratamiento y supondría una progresión más lenta de la enfermedad. Del mismo modo, un deterioro de la DLCO suele estar relacionado con una afección de las vías respiratorias pequeñas y suele ser precursor de enfisema.7 Al realizar las pruebas de DLCO, especialmente en pacientes con factores de riesgo (como tabaquismo o exposición a sustancias de riesgo en el ámbito laboral), los médicos pueden ser más eficaces en la búsqueda de soluciones que mejoren la calidad de vida de sus pacientes.
Las bases del conocimiento #
Cuando empecé mis estudios de neumología, una de las primeras nociones que aprendimos fue que debíamos «tratar al paciente, no las cifras». Pero, por otro lado, el Dr. Thomas Petty, uno de los médicos más importantes en la historia de la neumología, aconsejaba constantemente a todos sus pacientes que se sometieran a pruebas de función pulmonar y se familiarizaran con las cifras. Tanto lo repitió, que su frase en inglés «test your lungs, know your numbers» se convirtió en el lema del Programa de Educación Nacional sobre Salud Pulmonar. Estas dos ideas pueden parecer contradictorias pero, en realidad, son complementarias. Por un lado, no sirve de nada quedarse únicamente con las cifras abstractas, sin pensar en la persona que tenemos delante; pero, por otro lado, no tendremos ninguna base sobre la que elaborar un programa de tratamiento si somos incapaces de entender el significado de estas cifras. Al realizar las pruebas e interpretar las cifras podemos proporcionar la mejor atención sanitaria posible a nuestros pacientes.
David S, Edwards CW. Forced Expiratory Volume. StatPearls. Published online September 14, 2020. doi:10.32388/i7tpmz ↩︎
Heckman EJ, O’Connor GT. Pulmonary function tests for diagnosing lung disease. JAMA - J Am Med Assoc. 2015;313(22):2278-2279. doi:10.1001/jama.2015.4466 ↩︎
Lam-Phuong Nguyen, Richart W. Harper, Samuel Louie. Using and Interpreting Carbon Monoxide Diffusing Capacity (Dlco) Correctly. Consultant. 2016;56(5):440-445. Accessed April 9, 2021. https://www.consultant360.com/articles/using-and-interpreting-carbon-monoxide-diffusing-capacity-dlco-correctly ↩︎
The tragedy of the post-COVID “long haulers” - Harvard Health Blog - Harvard Health Publishing. Accessed October 16, 2020. https://www.health.harvard.edu/blog/the-tragedy-of-the-post-covid-long-haulers-2020101521173 ↩︎
Logue JK, Franko NM, McCulloch DJ, et al. Sequelae in Adults at 6 Months After COVID-19 Infection. JAMA Netw Open. 2021;4(2):e210830. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0830 ↩︎
Jones RCM, Price D, Ryan D, et al. Opportunities to diagnose chronic obstructive pulmonary disease in routine care in the UK: A retrospective study of a clinical cohort. Lancet Respir Med. 2014;2(4):267-276. doi:10.1016/S2213-2600(14)70008-6 ↩︎
Criner RN, Hatt CR, Galbán CJ, et al. Relationship between diffusion capacity and small airway abnormality in COPDGene. Respir Res. 2019;20(1):1-4. doi:10.1186/s12931-019-1237-1 ↩︎
Escrito por
Michael Hess
BS, RRT, RPFT