Series de formación: Cómo realizar una prueba de DLCO
Aunque podríamos decir que la espirometría es la niña bonita de las pruebas de función pulmonar (PFP), otra prueba que puede resultar extremadamente útil para afinar un diagnóstico es la evaluación de la transferencia del oxígeno y el dióxido de carbono a través de los alvéolos. Para realizar esta evaluación se utiliza la prueba de capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono o factor de transferencia, conocida generalmente por las siglas inglesas DLCO. Históricamente, las pruebas de DLCO se realizaban en laboratorios especializados equipados con complejas maquinarias, lo cual requería que los pacientes se desplazaran nuevamente hasta estos laboratorios para realizar las pruebas. Hoy en día, los equipos de PFP más actuales permiten realizar estas pruebas en el punto de atención y casi todos los consultorios pueden proporcionar este valioso servicio de diagnóstico. Los servicios de PFP en el punto de atención no solo pueden funcionar como una nueva fuente de ingresos sino que logran que el consultorio tenga un enfoque centrado en los pacientes.
Nociones sobre la prueba de DLCO #
Los resultados de las pruebas de DLCO pueden beneficiar a muchos de sus pacientes. A pesar de lo útiles e informativos que resultan los resultados de la espirometría, esta prueba tiene sus límites. Por ejemplo, las pruebas de DLCO pueden ayudar a diferenciar los daños provocados por un enfisema de los problemas derivados de una bronquitis obstructiva o de un asma resistente al tratamiento (o sin tratamiento). De este modo, es posible dirigir antes a los pacientes hacia los tratamientos adecuados, como los procedimientos de reducción del volumen pulmonar. Estas pruebas también pueden ayudar a diferenciar una neumopatía intersticial de un esfuerzo inadecuado del paciente, que podría inducir a error ya que se asemeja a la presencia de una neumopatía restrictiva. Las pruebas de DLCO pueden incluso ayudar a descubrir afecciones poco comunes (o que suelen considerarse poco comunes debido a la escasez de pruebas) como la enfermedad vascular pulmonar o la hipertensión pulmonar.1 El valor de estas pruebas para el pronóstico y la supervisión de las neumopatías intersticiales es incalculable, pero su uso sigue siendo escaso para muchas enfermedades respiratorias. Esto implica que se pierden oportunidades fantásticas para ofrecer diagnósticos precoces, una mejor supervisión e incluso investigación respecto a la mortalidad y la calidad de vida. Por otro lado, los consultorios que integran las pruebas de DLCO en sus actividades diarias logran cubrir muchas de las lagunas respecto a los conocimientos y el tratamiento a lo largo de toda la atención sanitaria.
Cómo realizar correctamente la prueba de DLCO #
Ahora que ha decidido integrar un programa de pruebas de DLCO en su consultorio, hay varias cosas que debe saber antes de atender a su primer paciente. Además, mientras se realiza una prueba, también deben tenerse en cuenta determinados factores. Aunque las pruebas de DLCO son relativamente sencillas, es necesario realizar algunas acciones para garantizar los mejores resultados.
Equipo: Antes de nada, es necesario asegurarse de que el equipo está en condiciones. Esto suele requerir una calibración diaria y una serie de procedimientos rutinarios de mantenimiento. Sin embargo, la línea de dispositivos EasyOne Pro garantiza unos resultados fiables desde el primer momento. La tecnología TrueCheck™ integrada en estos dispositivos se encarga de comprobar el analizador de gases del dispositivo a través de una validación de cinco puntos y una prueba de linearización. Por otro lado, la tecnología TrueFlow™ con la que han sido diseñados todos los dispositivos de PFP de ndd detecta el nivel de flujo y volumen adecuado a través de una medición ultrasónica. Se sigue recomendado realizar una comprobación puntual con un «control» biológico (por ejemplo, un empelado sano del centro), pero la fiabilidad de los valores obtenidos con los dispositivos de ndd ha sido validada clínicamente y revisada por expertos.2
Un aspecto al que debe prestarse especial atención es la mezcla de gases exacta utilizada para la realización de las pruebas de DLCO El monóxido de carbono (CO) se utiliza por su afinidad a la hemoglobina (unas 200 veces superior a la del oxígeno). Solo el 0,3 % de la mezcla es CO. Otro 10 % es helio, que permite medir el volumen alveolar (un aspecto importante para el enfisema). Entre el 18 y el 25 % de la mezcla es aire ambiente (con sus niveles correspondientes de oxígeno), para garantizar la seguridad. Por último, la cantidad restante es nitrógeno inerte. El gas debe obtenerse a través de un distribuidor especializado de gas para uso médico, a fin de garantizar que las proporciones sean adecuadas, con un margen del 10 % de los volúmenes indicados.
Paciente: Antes de realizar la prueba de DLCO, deben introducirse todos los datos del paciente en el sistema y debe realizarse una prueba de espirometría válida ya que es necesario conocer la cantidad de CO inhalada en los pulmones para saber cuánto gas llega al flujo sanguíneo. Por tanto, debe medirse la capacidad vital, y el paciente debe ser capaz de inhalar al menos el 90 % de dicha capacidad durante la prueba de DLCO. Si es posible, deberán obtenerse también los valores de hemoglobina recientes (o de ese mismo momento, según el equipo disponible) y deberá introducirse esta información en el sistema.
Al igual que sucede en cualquier otra prueba, es importante repasar toda la información con el paciente antes de proseguir. Una correcta explicación del desarrollo de la prueba y una demostración previa pueden contribuir a garantizar la cooperación por parte del paciente y a mejorar la técnica, dos puntos clave para obtener resultados satisfactorios. El paciente debe estar cómodo, sentado en posición erguida y debe poder sujetar la boquilla con la boca, sellarla adecuadamente con los labios y ser capaz de soportar una pinza para la nariz. El paciente debe poder disponer de agua en caso de que tenga sensación de sequedad de boca entre cada uno de los intentos y deben seguirse estrictamente todas las instrucciones relativas al control y prevención de infecciones (incluido el uso de filtros, cuando corresponda). Por último, es importante mantener la boquilla alejada del paciente en todo momento hasta que esté listo para empezar la prueba, para evitar que queden restos del gas de la prueba en el sistema respiratorio, ya que esto podría falsear los resultados.
Probando, probando #
Ha llegado el momento de la prueba. Al igual que con la prueba de espirometría, para obtener resultados fiables es necesario ejecutar la prueba correctamente. La técnica de la prueba de DLCO no es tan complicada como la de la espirometría, pero, según su estado respiratorio, a algunos pacientes puede resultarles difícil realizarla solos. El proceso puede dividirse en los siguientes pasos:
- Respiración normal: Una vez inserida la boquilla en la boca y colocada la pinza para la nariz, solicite al paciente que respire normalmente. Esto permite al paciente familiarizarse con el dispositivo y al profesional comprobar que la colocación es correcta y no se observan fugas.
- Exhalación máxima: Cuando el paciente esté listo para empezar, pídale que exhale de manera natural (sin forzar) tanto como pueda, hasta llegar al volumen residual (RV). Los pacientes con afecciones obstructivas pueden necesitar más tiempo para realizar este punto. Según las recomendaciones actuales, esta fase no debería durar más de 12 segundos. De este modo, las personas con obstrucción tienen tiempo suficiente para acercarse notablemente al RV sin que les resulte incómodo o molesto. Además, este paso facilita la inhalación hasta la capacidad vital y permite una medición precisa del volumen del gas.
- Activación: El técnico debe iniciar la prueba durante la exhalación del paciente. Así, el sistema está listo para suministrar el gas y sellar el circuito. Cuando el equipo detecta el final de la exhalación, el motor y la válvula se cierran automáticamente y la boquilla queda conectada al gas de la prueba.
- Inhalación rápida y completa: A continuación, el paciente debe realizar una inhalación máxima hasta llegar a su capacidad pulmonar total (TLC). El gas de la prueba se suministra durante toda la respiración, por lo que es importante que esta inspiración sea lo más similar posible a la capacidad vital medida previamente. Como ya se ha indicado, un valor óptimo sería de, al menos, el 90 % respecto a los valores precedentes, un valor de 85 % resultaría aceptable si el volumen alveolar medido durante la prueba varía menos de un 5 % o 200 ml respecto a los volúmenes alveolares más altos medidos en todas las pruebas anteriores.
- Apnea o retención de la respiración: Esta es la parte más difícil de la prueba para la mayoría de pacientes. En teoría el paciente debería retener la respiración durante 10 segundos, pero se ofrece un margen de error de entre 8 y 12 segundos. Durante este tiempo, el CO puede atravesar la membrana respiratoria y unirse a la hemoglobina. Puede resultar útil realizar la cuenta atrás en voz alta para que el paciente sepa exactamente el tiempo que tiene que seguir reteniendo la respiración. Otros pacientes prefieren no saber el tiempo que les queda, así que es importante comentar este punto con el paciente para conocer sus preferencias antes de realizar la prueba.
- Exhalación no forzada: Una vez transcurrido el tiempo de apnea, el paciente deberá exhalar tanto como pueda. Esta fase dura ente 3 y 5 segundos (un poco más para los pacientes con obstrucción). El primer 25 % del aire exhalado se descarta, ya que representa la ventilación del espacio muerto y podría falsear los resultados. El 50 % siguiente de la muestra se analiza y con esta cantidad se obtiene la medición de DLCO. El 25 % restante se desecha igualmente, ya que es el gas que ha tardado más tiempo en realizar la transferencia.
- Inhalación relajada: Esta fase ayuda a marcar el final de la prueba y permite al paciente un momento para recuperarse.
Fase final #
Si todo ha ido bien y no ha habido ningún problema de calidad, estos siete pasos conforman un esfuerzo correcto o satisfactorio. Es necesario seguir investigando para saber cuántas pruebas pueden realizarse para garantizar la replicabilidad y confirmar la fiabilidad de los resultados, pero ya sabemos que no siempre un mayor número de pruebas implica mejores resultados. Si se realizan cinco esfuerzos puede provocarse un aumento de los valores iniciales de la carboxihemoglobina (unión de la hemoglobina al monóxido de carbono, en lugar de al oxígeno) de entre un 3 y un 4 %, lo cual reduce los valores de la medición de DLCO en el mismo porcentaje.3 Sin embargo, realizar una única prueba puede no ser completamente fiable, ya que deben tenerse en cuenta distintos factores humanos, por lo que tampoco sería suficiente para tomar una decisión clínica. Según las recomendaciones, deberían realizarse dos pruebas, espaciadas por, al menos, cuatro minutos, para permitir la expulsión natural del CO contenido en el gas de la prueba.4
Parte de un todo #
Es importante recordar que el monóxido de carbono no se «difunde» a través de la membrana respiratoria de manera sencilla, como lo imaginamos. En el proceso influyen otros factores, como los valores de hemoglobina, la superficie alveolar o el flujo sanguíneo a través de los capilares pulmonares, y estos pueden afectar a la transferencia de CO propiamente dicha. Por ello, resulta esencial tener en cuenta estos factores a la hora de interpretar los resultados de la prueba de DLCO.
Chandra S, Shah SJ, Thenappan T, Archer SL, Rich S, Gomberg-Maitland M. Carbon monoxide diffusing capacity and mortality in pulmonary arterial hypertension. J Hear Lung Transplant. 2010;29(2):181-187. doi:10.1016/j.healun.2009.07.005 ↩︎
Gochicoa-Rangel L, Pérez-Padilla R, Vázquez-García JC, et al. Long-term stability of a portable carbon monoxide single-breath diffusing capacity instrument. Respir Care. 2017;62(2):231-235. doi:10.4187/respcare.04983 ↩︎
Zavorsky GS. The rise in carboxyhemoglobin from repeated pulmonary diffusing capacity tests. Respir Physiol Neurobiol. 2013;186(1):103-108. doi:10.1016/j.resp.2013.01.001 ↩︎
Graham BL, Brusasco V, Burgos F, et al. Executive summary: 2017 ERS/ATS standards for single-breath carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J. 2017;49(1). doi:10.1183/13993003.E0016-2016 ↩︎
Escrito por
Michael Hess
BS, RRT, RPFT