Series de formación: Cómo realizar una prueba de espirometría básica
En el ámbito del diagnóstico, las pruebas de función pulmonar son una de las herramientas más infrautilizadas. El sector de la neumología se ha considerado, desde hace mucho tiempo, como un ámbito en el que se utilizan equipos complejos y en el que hasta la prueba de función pulmonar más básica y sencilla requiere que los pacientes se desplacen a cualquier otro centro, lo cual implica tiempo y planificación adicional para los pacientes. Esto no solo supone una carga adicional para los pacientes, sino que aumenta los riesgos de retrasar la atención sanitaria, puesto que, actualmente, los laboratorios especializados en PFP están saturados con las pruebas para la COVID-19. En algunos casos, se pierde por completo a los pacientes, que se cansan de ir cambiando constantemente de centro y de profesionales.
Sin embargo, un programa de PFPpuede integrarse fácilmente a cualquier consultoría, ya sea de medicina general, de asistencia médica preferente o centros de atención primaria que forman parte de otras organizaciones de mayor tamaño. Al añadir los servicios de PFP, cualquier consultoría se convierte en un centro de atención médica centrado en el paciente. Además, si se tienen en cuenta los ingresos que pueden generar, suponen una inversión económicamente interesante. Aunque siempre viene bien contar con un especialista (como un terapeuta respiratorio) para añadir valor adicional a estos servicios, el personal existente puede recibir la formación necesaria para realizar las pruebas de PFP básicas (pero extremadamente útiles) como la espirometría.
Antes de realizar las pruebas de espirometría #
Imaginemos que en su consultoría se ha decidido añadir las pruebas de espirometría a la lista de servicios y su equipo está preparado para realizar las pruebas a su primer paciente. Antes de empezar a realizarcualquier prueba de espirometría (ya sea el primer paciente o el número cien) deben comprobarse algunas cosas1.
- Equipo: Puede parecer obvio, pero precisamente por eso es fácil olvidarlo. Una de las principales reglas de la interpretación de las pruebas de espirometría es la expresión inglesa «GIGO» (garbage in garbage out), que vendría a significar que si los datos que se introducen son incorrectos, la interpretación que se obtiene también lo será. En general, esta expresión suele utilizarse para hacer referencia a la formación y la técnica, pero si el equipo no está en condiciones, los datos obtenidos no serán fiables, independientemente de lo bien que se realice la prueba. Generalmente, la preparación del equipo suele comenzar con la calibración. Con una jeringa grande (de entre 1 y 3 litros de capacidad, según el dispositivo), debe forzarse la introducción del aire durante un periodo de tiempo determinado. A continuación, se comprueba si el volumen de aire detectado coincide con el volumen de la jeringa. Si el resultado se encuentra dentro de una desviación determinada, se considera que la calibración es correcta. Si el resultado se encuentra fuera del intervalo aceptable, deberá actualizarse el dispositivo antes de volver a realizar esta comprobación o, en determinados casos, deberá solicitarse una revisión del fabricante. Algunos dispositivos, como el EasyOne Air de ndd, han sido diseñados con una tecnología que no requiere realizar este tipo de calibración mecánica. No obstante, sigue considerándose útil realizar un «control biológico» de vez en cuando (es decir, realizar una prueba de espirometría a una persona sana del equipo).
- Datos: En este caso, vuelve a regir la regla GIGO. La interpretación de la espirometría se basa en unos estándares predichos por valores antropométricos, como la edad, la altura o el sexo. Si la información del paciente no es correcta, la interpretación preliminar proporcionada por el dispositivo puede no ser totalmente precisa y pueden obtenerse falsos negativos (o positivos, según el tipo de error). Para garantizar que el diagnóstico es exacto, es esencial dedicar un momento para comprobar que toda la información introducida en el dispositivo es correcta, incluidos los datos personales del paciente. También deben introducirse la temperatura y la presión barométrica en el momento de la prueba, ya que esta información puede afectar a los resultados. No obstante, si va a realizar estas comprobaciones, recuerde revisar también el manual de instrucciones del dispositivo que se está utilizando, ya que algunos dispositivos realizan estas mediciones de manera automática (y a algunos de ellos, como el EasyOne Air, no le afectan los cambios de presión).
- Paciente: La existencia de contraindicaciones en las pruebas de espirometría ha sido objeto de distintos debates. Hasta 2019, si el paciente había sufrido un infarto de miocardio (IM) recientemente antes de la prueba, se consideraba una contraindicación absoluta, ya que el esfuerzo físico que supone realizar una exhalación forzada puede provocar cambios en la presión intratorácica y, como consecuencia, en la presión sanguínea. Sin embargo, de acuerdo con las últimas recomendaciones técnicas de la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) la contraindicación por IM ha pasado a formar parte de la categoría de «contraindicaciones relativas», lo cual supone que es el profesional sanitario el que decide si resulta seguro o no realizar la prueba.2 También debe tenerse en cuenta si existen otras condiciones que podrían alterar la presión intratorácica o intraabdominal, como, por ejemplo, una intervención quirúrgica reciente o hipertensión descompensada, antes de realizar la prueba de espirometría. Existen otras consideraciones relativas que deben tenerse en cuenta porque pueden afectar a la técnica o al esfuerzo y, como consecuencia, podrían alterar la precisión de los datos recopilados. Entre los eventos que pueden incluirse en la categoría de contraindicaciones relativas, podemos encontrar intervenciones quirúrgicas recientes, dolor, haber ingerido una comida copiosa (ya que la prueba podría provocar náuseas) o llevar ropa demasiado ajustada (que podría impedir la expansión completa de la pared torácica). Los pacientes que se someten a las pruebas de función pulmonar deben ser capaces de entender y seguir las instrucciones. En muchos casos, se solicitará a los pacientes que no tomen los medicamentos inhalados durante el periodo de tiempo en el que suele mantenerse su efecto (por ejemplo, entre 12 y 24 horas para un medicamento que se toma dos veces al día). Sin embargo, esto es más importante si los pacientes se someten a un estudio posbroncodilatador para evaluar si la obstrucción del flujo aéreo es reversible. En cualquier caso, los pacientes que vayan a someterse a la prueba deben evitar ingerir sustancias que puedan afectar a la coordinación (como el alcohol), o al grado de broncoespasmos (como el tabaco o cigarrillos electrónicos). Además, deberá registrarse cualquier tipo de sustancia o medicamento tomado.
En la línea de salida #
Una vez realizadas todas estas comprobaciones, es momento de ver cómo se mueve el aire en los pulmones del paciente. De nuevo, es importante recordar algunos detalles esenciales para garantizar la precisión de la prueba y, como consiguiente, del diagnóstico. Los datos obtenidos podrían verse alterados si se pasa por alto alguno de estos puntos; por suerte, resulta relativamente sencillo verlos y corregirlos.
Posición: La mejor manera de realizar la prueba de espirometría es en posición sentada.3Sin embargo, curiosamente, en los documentos de orientación de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES), en un estudio que se utilizó para crear un conjunto de valores predichos para la prueba de espirometría, se solicitaba a los pacientes que realizaran la prueba en bipedestación (de pie). 4No obstante, en otros estudios (entre otros, los que se incluyen en las directrices de la ATS/ERS) se ha demostrado que, siempre y cuando el paciente se siente en posición erguida, la dinámica pulmonar es la misma que en bipedestación, y realizar la prueba en posición sentada resulta más seguro para los pacientes en caso de sensación de mareo. El paciente debe tener los pies completamente apoyados en el suelo, para reducir la carga de los músculos abdominales y que le resulte más sencillo hacer presión y realizar el máximo esfuerzo de exhalación. Por último, la barbilla del paciente debe estar ligeramente elevada, para abrir al máximo las vías respiratorias (no solo las fosas nasales que, idealmente, deberían estar bloqueadas con una pinza o unos tapones).
- Prevención de infecciones: La transmisión de infecciones siempre ha sido motivo de preocupación (o, al menos, debería haberlo sido) pero la pandemia de la COVID-19 ha incrementado esta preocupación. Se recomienda el uso de mascarilla siempre que sea posible (hasta el momento en el que se inicie la prueba), así como la adopción de las medidas de higiene de manos correspondiente. Deberán utilizarse los filtros adecuados para el espirómetro y proporcionarse pañuelos desechables para el cumplimiento de las medidas de higiene respiratoria y la eliminación de secreciones respiratorias. Todos los equipos y superficies que entren en contacto con el paciente (o con su respiración) deberán limpiarse adecuadamente según las instrucciones del fabricante o la política del centro.
- Instrucciones: La técnica y el esfuerzo son esenciales para obtener un resultado fiable en esta prueba, por ello, resulta indispensable que el profesional encargado de realizar la prueba sea capaz de guiar al paciente de manera adecuada. Antes de empezar la prueba, el profesional encargado de realizarla deberá explicar al paciente cada uno de los pasos del procedimiento y realizar una breve demostración. Es importante preparar lo mejor posible al paciente para el primer esfuerzo, con el objetivo de obtener resultados aceptables y reproducibles en el menor número de intentos posible.
Realización de las pruebas de espirometría #
¡Llegó el momento de la verdad! Ya está todo preparado, es hora de pasar a la acción. Esencialmente, la espirometría es una maniobra forzada para obtener la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del paciente. En el documento de la ATS/ERS, esta maniobra se divide en cuatro partes:2
- inhalación máxima
- Exhalación o espiración forzada
- Exhalación prolongada (durante, al menos 6 segundos y no más de 15 segundos).
- Otra inhalación máxima
Estas distintas partes pueden resultar extrañas o incómodas para quienes no se han sometido nunca antes a una prueba de espirometría, ya que son muy diferentes a la respiración habitual. Por ello resulta tan importante preparar y animar a los pacientes durante la realización de la prueba. En algunos casos se permite al paciente realizar una respiración normal antes de una inhalación máxima; en otros, se le solicita que realice la inhalación máxima justo antes de introducir la boquilla en la boca. Personalmente, tiendo a sugerir la segunda opción. Cuando realizo una prueba de espirometría, indico al paciente que inspire profundamente y llene los pulmones tanto como pueda y, a continuación, observo cómo se introduce la boquilla entre los labios y sobre la lengua antes de solicitarle que exhale. Insisto mucho en la importancia de sellar los labios alrededor de la boquilla a lo largo de toda la prueba para que no se produzca ninguna fuga de aire.
La fase de exhalación forzada es la más desconcertante, especialmente para quienes tienen síntomas de insuficiencia respiratoria. Puede provocar un acceso de tos, lo cual invalida la prueba y resulta molesto para el paciente. No obstante, para obtener el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) –una medición esencial para la espirometría–, es necesario realizar el máximo esfuerzo. Del mismo modo, prolongar la exhalación más allá del punto en el que el paciente siente que ya ha terminado puede resultar extraño o incómodo, pero es necesario para obtener la medición de la FVC. Por todos estos motivos, la implicación del profesional sanitario resulta esencial para motivar al paciente. Las posibilidades de obtener un resultado aceptable aumentan considerablemente cuando el profesional encargado de realizar la prueba anima contantemente al paciente con frases como «venga, venga, venga» o «sigue soplando». Por último, mientras se observan los resultados que van apareciendo en el sistema, puede terminarse la prueba solicitando al paciente que inhale de nuevo al máximo para completar el bucle de flujo del volumen y poder evaluar la disfunción de las vías respiratorias altas.
Recta final #
Una vez completado el primer esfuerzo aceptable, tanto el profesional sanitario como el paciente tienen más claro cómo abordar esta prueba. Según los resultados obtenidos, y las observaciones y la experiencia del profesional sanitario, este puede volver a dar algunas instrucciones al paciente sobre determinadas partes y felicitarlo por las partes que realizó correctamente. Por su parte, el paciente ya se encuentra en terreno conocido y puede adaptar la técnica para seguir mejor las instrucciones e informar al profesional sanitario sobre cualquier tipo de efecto adverso que podría afectar al desarrollo de la prueba, como dolor o mareo. Es importante que el paciente y el profesional colaboren y se adapten al dispositivo lo más rápidamente posible, porque cuantos más esfuerzos realice el paciente correctamente (o casi), más cansado estará. En general, se considera que no deben realizarse más de siete u ocho intentos. A partir de ahí, los resultados pueden ser inconsistentes o subóptimos. Cuando se realicen las pruebas de espirometría a pacientes pediátricos, pueden realizarse más esfuerzos, siempre y cuando el FEV1 no baje del 20 %.2 En cualquier caso, deberán realizarse al menos tres pruebas, ya que para que un resultado pueda considerarse reproducible, es necesario obtener tres mediciones del FEV1 y la FVC dentro del 5 % o equivalentes a 150 ml de las medidas correspondientes. El espirómetro indicará la aceptabilidad y replicabilidad de las mediciones en cuanto se obtengan y se indicará al profesional que puede finalizar la prueba. En los casos en los que se alcanza el número máximo de pruebas o en los que la prueba debe detenerse antes debido a efectos adversos (o porque el paciente se niega a seguir realizando esfuerzos), es posible que se hayan obtenido algunos datos válidos. El profesional encargado de realizar las pruebas valorará los resultados obtenidos. Incluso en estos casos, deberán comunicarse los datos obtenidos, pero se añadirán las advertencias pertinentes.
Por último, según los resultados de la primera serie de pruebas (y el tipo de prueba solicitada) puede que sea necesario realizar una prueba posbroncodilatadora. Esta prueba consiste en la administración de un broncodilatador de acción corta (por lo general, algún tipo de salbutamol), seguida de una pausa para permitir que haga efecto y la realización de otra serie de pruebas de espirometría para comprobar si existen cambios en el FEV1 y la FVC. Si no es necesario realizar otras pruebas, deberá observarse que el paciente tolera el procedimiento y completar las tareas administrativas (como la introducción de datos, o la impresión de resultados) ¡y ya estaría terminado el proceso! Una vez completada la prueba de espirometría, los resultados están listos para interpretarse según las directrices de su centro.
Facilidad de uso #
Nolan Bushnell, un legendario desarrollador de videojuegos (y fundador de la cadena de restaurantes Chuck E. Cheese) dijo que «los mejores juegos deberían ser fáciles de aprender pero difíciles de dominar».5 Puede que la espirometría no sea un juego, pero el principio es muy similar. Dominar los conceptos y las maniobras involucradas en las pruebas de espirometría puede llevar un tiempo, pero son relativamente fáciles de realizar. Solo es necesario un poco de motivación, ganas de animar a los pacientes y prestar atención a los detalles.
Moore VC. Spirometry: Step by step. Breathe. 2012;8(3):233-240. doi:10.1183/20734735.0021711 ↩︎
Graham BL, Steenbruggen I, Barjaktarevic IZ, et al. Standardization of spirometry 2019 update an official American Thoracic Society and European Respiratory Society technical statement. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(8):E70-E88. doi:10.1164/rccm.201908-1590ST ↩︎ ↩︎ ↩︎
Moore VC. Spirometry: Step by step. Breathe. 2012;8(3):233-240. doi:10.1183/20734735.0021711 Graham BL, Steenbruggen I, Barjaktarevic IZ, et al. Standardization of spirometry 2019 update an official American Thoracic Society and European Respiratory Society technical statement. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(8):E70-E88. doi:10.1164/rccm.201908-1590ST ↩︎
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Respiratory Health Spirometry Procedures Manual. NHANES Man. 2008;1(January):http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_07_08/b. ↩︎
Bushnell’s Theorem: Easy to Learn, Difficult to Master. Wolfshead Online http://www.wolfsheadonline.com/bushnells-theorem-easy-to-learn-difficult-to-master/#8db01. Accessed February 11, 2021. ↩︎
Escrito por
Michael Hess
BS, RRT, RPFT