Actualizaciones de la Global Initiative for Asthma 

Cada año, la Global Initiative for Asthma (GINA), un proyecto colaborativo entre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) publica un informe para proporcionar al sector médico de todo el mundo recomendaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento del asma. La mayor parte del informe se mantiene intacta de un año a otro, pero para mantenerse al día con la evidencia, dos veces al año, el Comité Científico de la GINA realiza una revisión bibliográfica exhaustiva y califica las investigaciones más recientes. En 2022, se introdujeron algunos cambios clave en la guía de la Global Initiative for Asthma, entre otros, la estrategia diagnóstica del asma, una definición más detallada del tratamiento de primera línea para enfermedad y los criterios de clasificación del asma según su gravedad.

Guías y metodología de la GINA 

Antes de pasar a revisar los cambios que se han incorporado en la guía del año pasado, veamos qué es la GINA y en qué consiste la publicación de una guía actualizada internacional.

Las enfermedades como el asma, que afectan a personas de todo el mundo, deben tratarse con la mayor colaboración y coherencia posibles. La misión de la GINA es funcionar a modo de puente entre la evidencia y la aplicación clínica.

La GINA surgió en 1993 como un proyecto colaborativo entre la OMS y los institutos de salud estadounidenses (NIH) con el objetivo de sensibilizar a la población sobre el asma y mejorar la prevención y la gestión de esta enfermedad a través de un esfuerzo coordinado internacional.

La GINA realiza diversos controles de calidad para garantizar que sus guías estén totalmente actualizadas y sean lo más completas posible. Uno de estos controles de calidad es el sistema GRADE,^* una metodología desarrollada por la American Thoracic Society (ATS) para clasificar la calidad de la evidencia. Otro de los controles es una revisión externa antes de la publicación de la guía. Gracias a estos controles de calidad y a la condición de organismo independiente de la GINA, la guía publicada se considera uno de los documentos más fiables disponibles en la actualidad.

El informe de 2022, que la GINA publicó en primavera, presentaba actualizaciones importantes que implicaron cambios en el diagnóstico y el tratamiento del asma.

«Siempre que sea posible, deben realizarse pruebas diagnósticas antes de establecer un tratamiento» 

En el informe de 2022, se indica lo siguiente sobre el diagnóstico del asma: «Siempre que sea posible, deben realizarse pruebas diagnósticas antes de establecer un tratamiento». Esta guía se basa principalmente en las nuevas evidencias, según las cuales, una de las mayores dificultades del diagnóstico del asma es que, tras su administración, los tratamientos utilizados dificultan el diagnóstico de la enfermedad. Esto se debe, en parte, a que los corticoesteroides inhalados —que constituyen un tratamiento habitual para el asma— reducen los síntomas, la variabilidad en la función pulmonar y la hiperreactividad de las vías respiratorias.^*

La guía de la GINA tiene un alcance internacional, lo cual es especialmente importante, ya que el asma es una afección infradiagnosticada en todo el mundo,^* algo que se indica en reiteradas ocasiones en el informe de 2022. En el informe de la GINA de 2022 también se insiste en la importancia de realizar pruebas de espirometría antes y después de las pruebas broncodilatadoras, ya que se considera que esta práctica «es la investigación inicial más útil». Uno de los pasos iniciales más importantes para el tratamiento del asma en todo el mundo es disponer de un diagnóstico confirmado; pero sin un diagnóstico preciso es imposible atender a los pacientes de manera adecuada. Este parece ser uno de los motivos por los que la GINA insiste sobre la importancia de realizar pruebas antes del tratamiento y mejorar las condiciones de las pruebas.

Para insistir aún más si cabe en la necesidad de mejorar las tasas de diagnóstico del asma en los países de ingresos bajos y medios, GINA sugiere que en estos países «debe ampliarse el acceso a equipos de diagnóstico asequibles y debe mejorarse la oferta de formación».

Un mejor tratamiento de primera línea 

Los corticoesteroides inhalados (CEI) también forman parte de los cambios fundamentales del informe de la GINA de 2022. La GINA describe dos vías de tratamientos para el mantenimiento del asma. La GINA recomienda el uso de la primera vía, en la que se combinan corticoesteroides inhalados con formoterol como tratamiento de rescate, sobre el uso de agonistas β₂ de acción corta (SABA). Según la última actualización, este tratamiento se ha visto «reforzado» a partir de las nuevas evidencias, que demuestran que la combinación CEI/formoterol presenta un menor riesgo de exacerbaciones y un control similar de los síntomas.^* Asimismo, el uso constante de SABA podría tener consecuencias, como el fomento de un uso excesivo de este fármaco, lo cual podría aumentar el riesgo de exacerbaciones y la mortalidad.^*

En la figura 3-5A del informe de la GINA de 2022 se describen estas dos «vías» de tratamiento de forma escalonada, y se muestra cómo deben añadirse los tratamientos a lo largo de la progresión de la enfermedad. Según la GINA, el tratamiento del asma debe entenderse de manera personalizada y cíclica. Por ello, se recomienda a los profesionales sanitarios que revisen la historia clínica de sus pacientes, que establezcan el tratamiento en función de la evidencia disponible y que vuelvan a ajustarlo más adelante, según la evolución del paciente. La GINA también ha introducido varios cambios respecto al asma difícil de tratar y el asma grave.

Los descriptores de la gravedad del asma

La GINA sigue corroborando sus definiciones de asma difícil de tratar y asma grave, pero en su informe de 2022 propuso mantener una discusión para lograr un consenso sobre la definición del «asma leve» (se espera que el informe de 2023 sea más claro al respecto). En su informe de 2022, la GINA sugiere que se evite el uso del término «asma leve» en la práctica clínica debido a la incoherencia en su uso. En una definición anterior de «asma leve» se consideraba que se trataba del asma «bien controlada», a pesar de que hasta el 30 % de las muertes^*  se producen en pacientes con síntomas poco frecuentes, lo cual demuestra que «asma leve» implica un cuadro clínico que no se ajusta a la realidad.

Existen varios motivos por los que es importante definir correctamente los descriptores de gravedad del asma: 

• permiten mejorar el diseño y la eficacia de los estudios de investigación clínica;
• permiten a los profesionales sanitarios y a los equipos investigadores clasificar mejor a los pacientes y su respuesta a los tratamientos;
• permiten realizar comparaciones transversales que pueden llevar a descubrir otros factores determinantes de por qué algunos pacientes tienen mejores resultados en determinadas condiciones.

Otros temas relacionados con el asma y conclusiones 

Las actualizaciones que subrayan la importancia de las pruebas de espirometría antes del tratamiento, las diferentes «vías» de tratamiento del asma y la necesidad de encontrar una mejor definición para la gravedad del asma son solo tres de los muchos cambios introducidos en el Informe de 2022 de la GINA. El resto de cambios clave pueden consultarse aquí.

Como se trata de un informe anual, que suele publicarse durante el primer semestre del año, es probable que el informe de la GINA de 2023 esté disponible en las próximas semanas o meses.