Vivir con la EPOC: estrategias para controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y fomentar la salud pulmonar. Parte 1.

Noviembre es el mes de sensibilización sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La EPOC es una enfermedad pulmonar que se caracteriza por una sensación de falta de aire, tos, anomalías pulmonares y obstrucción de las vías respiratorias. La EPOC puede estar provocada por varios factores, entre otros, el tabaquismo, la contaminación atmosférica, la exposición al humo procedente de la combustión de biomasa y anomalías en el desarrollo pulmonar. Actualmente, la EPOC es la tercera causa de muerte en todo el mundo. En 2019 provocó 3,23 millones de muertes y se espera que su prevalencia siga creciendo en los próximos años. Esta enfermedad afecta gravemente a quienes la padecen, tanto física como mentalmente y se estima que el 43,5 % de los pacientes con EPOC padecen también ansiedad o depresión, una tasa que duplica la de las personas sin EPOC.

En 2020, a pesar de que aproximadamente un 5 % de la población estadounidense padecía esta enfermedad, la EPOC ocupaba la posición 175 en cuanto a la financiación destinada a su investigación y tratamiento por parte de los National Institutes of Health. Dada la prevalencia de la EPOC, su impacto y la financiación comparativamente baja para su investigación, el mes de sensibilización sobre la EPOC es especialmente importante. En este artículo destacaremos algunos de los aspectos principales de la EPOC: sus síntomas, cómo evitar complicaciones, mejora de la calidad de vida, tratamientos futuros y otros temas.

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Entender los síntomas de la EPOC.

Uno de los principales objetivos del tratamiento de la EPOC es mantener los síntomas bajo control, debido, principalmente, al impacto que tienen estos síntomas en la calidad de vida de los pacientes.^* La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una amplia variedad de síntomas, muchos de los cuales no son específicos de esta enfermedad.^* Entre los principales síntomas destaca la dificultad para respirar (o disnea), tos (con o sin esputo), obstrucción de las vías respiratorias, sibilancias, opresión torácica y fatiga.^*

No obstante, la EPOC no es una afección homogénea en la que todos los pacientes presentan el mismo cuadro clínico y progresión. La tos crónica suele ser el primer síntoma de EPOC.^* Según la guía GOLD, los pacientes suelen quitarle importancia a la tos crónica, que consideran como una consecuencia inevitable del tabaquismo o de la exposición a factores medioambientales.^* Sin embargo, pasar por alto este síntoma podría retrasar el diagnóstico y contribuir a una peor evolución. Es importante no descartar la aparición de síntomas respiratorios o los cambios que se produzcan en estos, y consultar con un profesional sanitario. 

Aunque los síntomas puedan ser los mismos, los pacientes pueden tener sensaciones diferentes. Algunos pacientes describen la disnea como un esfuerzo adicional para respirar, para otros es una sensación de ahogo y de respiración jadeante y hay quienes la describen como una opresión en el pecho.^* La dificultad para respirar es un fenómeno biológico complejo, lo cual se corresponde con las distintas sensaciones de los pacientes.

Para poder confirmar el diagnóstico de EPOC es necesario someterse a una prueba de espirometría. Por ello, es especialmente importante acudir al médico ante la aparición de cualquier tipo de síntoma respiratorio, especialmente quienes se exponen continuamente a factores de riesgo, como el humo o la contaminación medioambiental. 

Los síntomas suelen aparecer de manera leve y tienden a empeorar con el tiempo, pero con un diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado puede ralentizarse el deterioro. También es posible que los pacientes noten cambios en la manera en la que se presentan los síntomas según el día. Los síntomas no son siempre los mismos ni existe una progresión clara y ordenada. Las sibilancias y la opresión torácica son habituales pero no permiten confirmar el diagnóstico de EPOC por sí solas. Del mismo modo, si a estos síntomas no se añade tos crónica o dificultad para respirar tampoco es posible confirmar el diagnóstico de esta enfermedad.

Causas y factores de riesgo.

Causas

La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) publica cada año una actualización de la guía para el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC. A principios de año, se publicó el informe GOLD 2023, en el que se incluyen varias novedades, entre otras, una nueva definición de la EPOC que supondrá un cambio en el enfoque de esta enfermedad. En esta nueva definición se incluye la idea anterior de que la EPOC es, en última instancia, una afección en la que los pacientes presentan anomalías pulmonares con obstrucción del flujo aéreo y, además, se añaden las distintas causas y mecanismos biológicos.^* La ventaja de la nueva definición es que proporciona a las comunidades médica e investigadora un campo más amplio para identificar, evitar y tratar la afección desde una fase más temprana, antes de que se produzcan daños importantes. La EPOC ha estado históricamente relacionada con el tabaquismo, pero la nueva clasificación permite incluir otros subtipos («etiopitos»):^*

• EPOC determinada genéticamente (EPOC-G);
• EPOC debida a anomalías en el desarrollo pulmonar (EPOC-D);
• EPOC debida a factores medioambientales;
• EPOC provocada por el tabaquismo (EPOC-C)
• EPOC debida a la exposición a combustible de biomasa y a la contaminación atmosférica (EPOC‑P);
• EPOC debida a infecciones (EPOC-I);
• EPOC y asma (EPOC-A);
• EPOC de causa desconocida (EPOC-U).

En la guía GOLD se reconoce que esta nueva clasificación no cambia de manera drástica la práctica clínica y queda sujeta a modificaciones a medida que siga ampliándose la información sobre la enfermedad.^*

Factores de riesgo

La EPOC suele ser el resultado de una exposición prolongada a uno o más factores de riesgo, ya sean genéticos o medioambientales, o de ambos tipos, un concepto recientemente acuñado como GETomics (interacciones genéticas (G) y medioambientales (E) a lo largo de la vida (T) del individuo).^* Tal como se indica en la clasificación anterior, entre los riesgos habituales de EPOC se encuentran factores genéticos, tabaquismo, exposición a partículas o gases nocivos del hogar y contaminación atmosférica, anomalías en el desarrollo pulmonar y asma y otras infecciones.

Diagnóstico, fases e importancia de un diagnóstico precoz

Diagnóstico

La presencia de síntomas respiratorios no es una condición necesaria para la definición clínica de la EPOC. El diagnóstico clínico de la EPOC se confirma mediante una prueba de espirometría que permite comprobar la presencia de una limitación del flujo aéreo no completamente reversible. Más concretamente, se determina mediante una relación entre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) inferior a 0,7 (FEV1/FVC<0,7)

Algunas personas pueden presentar síntomas respiratorios o lesiones pulmonares estructurales o fisiológicas y no recibir un diagnóstico de EPOC si la relación FEV1/FVC es mayor que 0,7 (FEV1/FVC>0,7).^* En estos casos, se suele utilizar la etiqueta «pre-EPOC», ya que estas personas pueden desarrollar EPOC confirmada clínicamente con el tiempo, aunque no siempre sucede.^* Aun así, se recomienda a estas personas que realicen un seguimiento continuo y abandonen el hábito tabáquico si son fumadores.

Fases

En el pasado se establecían cuatro «fases» de la enfermedad, que iban de leve a muy grave. Estas fases se basaban únicamente en los resultados del FEV1. En los últimos años ha cambiado el enfoque y se han incorporado nuevos factores, entre ellos los resultados percibidos por los pacientes y los antecedentes de exacerbaciones, para evaluar a los pacientes y orientar el tratamiento farmacológico. En 2023, GOLD presentó una estrategia de evaluación actualizada conocida como la herramienta de evaluación ABE.^* Una vez confirmado el diagnóstico de EPOC, los médicos evalúan el grado de obstrucción del flujo aéreo, de grado GOLD1 (≥80 % FEV1 del valor esperado) a GOLD 4 (<30 % FEV1 del valor esperado).

La siguiente parte del proceso de evaluación consiste en una evaluación de los resultados percibidos por los pacientes y los antecedentes de exacerbaciones (que suponen un valor predisponente de riesgo de exacerbación).² La primera de las dos evaluaciones es la escala de disnea modificada del Medical Research COuncil (mMRC), que predice el riesgo de mortalidad futura. La segunda evaluación, recomendada puesto que las manifestaciones clínicas de la EPOC no solo se limitan a la disnea, es la evaluación CAT™, un cuestionario de 8 preguntas a través del cual los pacientes evalúan los resultados percibidos. Este cuestionario se ha documentado ampliamente en numerosas publicaciones como una herramienta eficaz.

En función del grado de obstrucción del flujo aéreo, de los resultados de las evaluaciones y del riesgo de exacerbaciones, los pacientes pueden empezar uno de los tres tratamientos que se proponen, siendo A el menos intensivo y E el más intensivo, ya que consta de una terapia doble o triple.^*

La importancia de un diagnóstico precoz

El diagnóstico precoz de la EPOC es difícil de precisar, en parte debido a la necesidad de realizar una prueba de espirometría para confirmar el diagnóstico, y por tanto, para iniciar el tratamiento farmacológico. Además, como los síntomas son tan heterogéneos, puede que los pacientes tengan una relación FEV1/FVC disminuida antes de presentar síntomas, por lo que resulta complicado definir qué es realmente un «diagnóstico precoz» para la EPOC. No obstante, existen varios estudios que han intentado, al menos, entender cómo afecta el momento del diagnóstico a la evolución de los resultados a largo plazo. Independientemente de lo que se considere como un diagnóstico «precoz» o «tardío», en diversos estudios se han hallado pruebas que muestran que cuanto antes se diagnostique la enfermedad, mejor será la progresión.

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