Evolución de las pruebas de función pulmonar en la fibrosis quística: pasado presente y perspectivas de futuro

La fibrosis quística (FQ) es una de las enfermedades genéticas más frecuentes. Se estima que afecta a más de 40 000 estadounidenses y más de 100 000 personas en todo el mundo. Se trata de una enfermedad relativamente conocida, especialmente si se tiene en cuenta que su prevalencia es menor en comparación con la mayoría de enfermedades crónicas conocidas. Las campañas como el mes de la concienciación sobre la fibrosis quística, que se celebra durante mayo, han ayudado a difundir información sobre esta enfermedad.

La fibrosis quística es una enfermedad autosómica recesiva, lo cual significa que cada uno de los progenitores trasmite una copia del gen defectuoso a sus descendientes. Este gen, conocido como el gen CFTR codifica la proteína reguladora transmembranaria de la fibrosis quística, una proteína epitelial que se encuentra en los pulmones, el hígado, el páncreas, el tubo digestivo y el aparato reproductor.^* Cuando funciona correctamente, la proteína CFTR desempeña un papel fundamental en la producción de mucosidad. No obstante, su disfuncionamiento provoca que la mucosidad secretada sea excesivamente espesa. Este moco espeso y pegajoso tiene inconvenientes: la inflamación y las infecciones se convierten en problemas graves y provocan un deterioro de los pulmones a largo plazo. Las pruebas de función pulmonar (PFP) resultan esenciales para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la fibrosis quística.

A lo largo de este artículo abordaremos brevemente el uso de las PFP para la fibrosis quística y veremos cuáles son las previsiones de futuro.

Pasado

La fibrosis quística no se distinguió de la celiaquía hasta 1938^* y ha sido una enfermedad tan mortal que la mayoría de conocimientos al respecto, por no decir todos, se han adquirido en las últimas décadas. Se ha aprendido mucho sobre la fibrosis quística en muy poco tiempo, desde que abrieron los centros de atención más especializados en la década de 1950. En la década de 1970, los médicos ya habían descubierto la utilidad de medir la mecánica respiratoria para determinar la gravedad clínica de la enfermedad y el bienestar general de los niños que la padecían.^*

Desde el inicio, la espirometría ha sido la prueba de función pulmonar más utilizada para los pacientes con fibrosis quística.^* Aunque las pruebas de espirometría permiten realizar distintas mediciones, el marcador más utilizado para la fibrosis quística es el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1). Esta medición es especialmente importante para los pacientes con fibrosis quística, ya que, por lo general, el deterioro pulmonar suele ser muy rápido y suele producirse en las vías respiratorias más grandes, que es donde se realiza la medición del FEV1.^* La medición FEV1 ha demostrado ser tan útil que el simple hecho de llevar a cabo pruebas de espirometría sistemáticas se asocia a mayores tasas de diagnóstico y tratamiento de las exacerbaciones de la fibrosis quística.^*

Presente

Las pruebas de espirometría han sido tan eficaces que no habría sido posible llegar a la situación actual sin ellas. El FEV1 ha sido uno de los criterios de valoración principales para las etapas más importantes en los ensayos clínicos sobre la fibrosis quística, que han permitido la aprobación de un medicamento que combina ivacaftor, tezacaftor y elexacaftor, comercializado por Vertex bajo el nombre de Trikafta en los EE. UU. y Kaftrio en la UE. Este medicamento, aprobado para aproximadamente el 90 % de la población, ha cambiado la vida de muchas personas con fibrosis quística.^*

Actualmente, la espirometría sigue siendo un elemento fundamental en el seguimiento, el tratamiento y la evaluación de las intervenciones quirúrgicas de los pacientes con fibrosis quística. Pero, medida que se sigue avanzando en el ámbito de la medicina y se sigue ampliando la información sobre las bases biológicas de las enfermedades, también pueden aparecer consecuencias inesperadas. Recientemente se ha observado una división entre las personas que han recibido los beneficios de un nuevo grupo terapéutico —del que forma parte el medicamento anteriormente mencionado— conocido como terapia moduladora de CFTR altamente eficaz (HEMT por sus siglas en inglés). Existen varios medicamentos moduladores altamente eficaces, pero este nuevo grupo terapéutico transformador sigue siendo inaccesible para una cohorte importante de pacientes: el 10 % de las personas con fibrosis quística. Para este subgrupo, el FEV1 sigue siendo el marcador más consolidado para la enfermedad pulmonar y desempeñará un papel esencial en la adopción de nuevos medicamentos indicados para aquellos pacientes que no reciben una terapia moduladora altamente eficaz.

No obstante, aunque muchos pacientes con fibrosis quística han obtenido grandes beneficios de los medicamentos moduladores altamente eficaces, siguen padeciendo una enfermedad pulmonar. Estos tratamientos no son una cura de la enfermedad y mientras la salud pulmonar a largo plazo de las personas con fibrosis quística siga siendo motivo de preocupación, estos pacientes necesitan contar con marcadores fiables e incluso más sensibles de la enfermedad pulmonar. Esto no solo es pertinente para quienes reciben una terapia moduladora altamente eficaz, sino también para los niños que padecen la enfermedad aunque no presenten signos o síntomas de ello y a los que les puede resultar complicado realizar una prueba de espirometría.^*

Futuro

Walicka-Serzysko y cols. trataron de investigar cómo será el futuro de las PFP en el ámbito de la fibrosis quística. Para ello, evaluaron las pruebas de espirometría clínica actuales frente a la prometedora PFP de lavado mediante respiraciones múltiples (MBW) y la oscilometría de impulso en una cohorte de niños polacos. El equipo de investigadores observó que la PFP de MBW y la oscilometría de impulso superaban las PFP, incluida la espirometría.^* Además, se observó que los niños con FEV1 «normales» obtenían de manera sistemática mediciones del índice de aclaramiento pulmonar (LCI) alteradas, lo cual indica que el LCI es un marcador más sensible de la enfermedad pulmonar. La ventaja adicional del MBW es su pasividad, lo cual reduce la carga que recae sobre el paciente y permite obtener una medición más sensible.

Conclusión

Durante mucho tiempo, la espirometría ha sido una herramienta necesaria para el tratamiento de la fibrosis quística, tanto en el consultorio como para evaluar las intervenciones quirúrgicas. Actualmente, sigue siendo una herramienta necesaria para los pacientes con fibrosis quística, aunque su uso va cambiando a medida que aparecen nuevos tratamientos más eficaces. Otras PFP, especialmente el lavado mediante respiraciones múltiples o el índice de aclaramiento pulmonar, parecen presentarse como las nuevas pruebas de referencia para la supervisión de la enfermedad pulmonar de pacientes con fibrosis quística.