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Entender los costes indirectos del cuidado respiratorio

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No es ningún secreto que los costes indirectos u ocultos de las enfermedades respiratorias pueden ser iguales o superiores a los costes más fácilmente cuantificables, como los gastos en medicación o las visitas a emergencias.

En un metaanálisis de 2016 sobre los costes sociales generales derivados de la EPOC se demostró que los costes indirectos de la enfermedad, por ejemplo aquellos relacionados con la pérdida del empleo o la discapacidad, suponían gastos directos en 11 de los 12 países incluidos en el estudio1. Y la situación es aún peor si hacemos referencia al asma, puesto que esta enfermedad afecta a un grupo de edad más amplio.

En un pronóstico reciente sobre la carga económica que supone el asma no controlada en los Estados Unidos se estima que esta afección supondrá un gasto de casi un billón de dólares para la economía nacional y aproximadamente dos tercios de esta cantidad se deben al absentismo laboral y escolar, así como a otras pérdidas de productividad2.

Existen muchos motivos que dificultan el cálculo de estos costes ocultos, entre otros:

Históricamente, las cifras notificadas como «gastos en atención sanitaria» solo representan la punta del iceberg en cuanto a los gastos en el ámbito de la sanidad, pero esto era antes del impacto de la pandemia de la COVID-19.

Los costes ocultos de la COVID-19

Desde la pasada primavera, la mayoría de informes sobre la pandemia han mantenido un modelo tradicional de notificación de datos cuantitativos:

Todas estas cifras son de gran importancia y resultan bastante desalentadoras por sí solas. Debido a la pandemia de la COVID-19, la tarea de determinar los costes indirectos resulta aún más compleja que antes.

McKinsey & Company, una consultora global con sede en Nueva York, publicó recientemente un informe estratégico en el que destacaba los posibles impactos invisibles de la COVID-19 y cómo están afectando al sistema sanitario estadounidense3.

En este informe se realiza un análisis pormenorizado de los tres puntos principales a los que deben hacer frente quienes atienden a pacientes con afecciones respiratorias crónicas:

1. aplazamiento o anulación de los tratamientos y de la atención adecuada a los pacientes;

2. problemas psiquiátricos derivados de las órdenes de confinamiento parcial o total;

3. impacto de la desaceleración económica como resultado de la COVID-19.

Estos aspectos ofrecen una imagen desoladora del panorama que se espera para el sector sanitario en las próximas décadas y subrayan la importancia de que los profesionales sanitarios mantengan una relación activa con sus pacientes para evitar que empeore la situación.

Aplazamiento de los tratamientos

Puede que el problema más grave de los tres que se han mencionado sea el hecho de que una gran cantidad de pacientes siguen aplazando sus tratamientos.

En el informe de McKinsey se indica que un 40 % de los pacientes han cancelado sus citas durante la pandemia y un 12 % adicional las han aplazado y no han solicitado una cita alternativa para recibir la asistencia necesaria3.

LosCentros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) confirmaron estos datos en uno de los informes semanales de morbilidad y mortalidad (MMWR) publicado en septiembre, en el que se estimaba que un 41 % de los pacientes habían aplazado sus citas para recibir una atención necesaria. Esta cifra incluye un 12 % de pacientes que decidieron no acudir a urgencias por los riesgos que podía entrañar esta visita4.

En el MMWR también se indica que la probabilidad de aplazar el tratamiento era mayor en el ámbito de la neumología, tanto entre los cuidadores como entre los pacientes con enfermedades subyacentes (crónicas).

Este hecho tiene repercusiones importantes en las personas que padecen asma o EPOC.

Es necesario realizar una evaluación continua de los síntomas y del cumplimiento terapéutico para supervisar de manera adecuada las enfermedades crónicas. Por ello, las dos principales organizaciones globales dedicadas a la EPOC y al asma, la Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) y la Global Initiative For Asthma (GINA), establecido un ciclo de tratamiento sistemático como parte esencial de sus recomendaciones estratégicas5,6.

Parece inevitable predecir que esta ausencia de visitas sistemáticas al consultorio entrañará una degradación en la calidad de la atención habitual. Los pacientes pueden ser más reticentes a solicitar tratamiento a medida que empeoran sus síntomas, lo cual aumenta el riesgo de padecer problemas de salud puesto que no se tratan las causas subyacentes. Esto es preocupante para las personas que padecen afecciones respiratorias y, además, supone un riesgo económico -para los profesionales sanitarios y para los pacientes- puesto que aumentan tanto los costes del tratamiento, como los efectos a largo plazo de la afección.

El coste de la atención respiratoria móvil, a distancia y a domicilio.

Es difícil cuantificar exactamente la diferencia de los costes derivados de las personas que padecen afecciones respiratorias, puesto que es posible que la gravedad de la enfermedad no se haya diagnosticado correctamente en cada caso.

Aun así, estarán de acuerdo conmigo en que un agravamiento de una enfermedad que puede solucionarse con una llamada telefónica o una cita en el consultorio tendrá un coste inferior -para el paciente y para el profesional sanitario- que si esta situación termina en un ingreso hospitalario.

La adopción generalizada de los servicios de telemedicina podría mejorar en cierto modo estos problemas, pero las citas en línea siguen presentando barreras para una asistencia óptima. El desafío más importante al que nos enfrentamos, junto con todos los profesionales sanitarios, es cómo garantizar la seguridad al realizar pruebas de función pulmonar móviles o en remoto.

En uno de nuestros artículos se detallan las mejores prácticas para volver a proporcionar pruebas de función pulmonar de manera segura durante la pandemia de COVID-19, para ayudar a los especialistas en neumología a seguir proporcionando pruebas a sus pacientes a pesar de que la mayoría de centros y hospitales siguen limitando el número de pruebas. Esperamos que le ayude a aumentar el número de pruebas que realiza diariamente; no obstante, tenga en cuenta que la mayoría de centros de atención primaria que ofrecen pruebas de espirometría serán probablemente los últimos en reactivar este tipo de servicios.

Al reducirse las opciones para realizar las pruebas, disminuyen también las oportunidades de diagnosticar patologías respiratorias e iniciar planes de tratamiento. También sabemos que, incluso en circunstancias normales, los pacientes tienden a subestimar los síntomas respiratorios hasta que no pueden aplazarlos más7, lo cual entraña un coste posterior mucho más elevado.

En un estudio publicado este mismo mes en el European Respiratory Journal se ha descubierto que, en un grupo de personas compuesto por fumadores y exfumadores de menos de 50 años de edad sin deficiencia de α-1 antitripsina, las personas que padecían EPOC -con un diagnóstico confirmado por una prueba de espirometría- tenían tendencia a presentar más síntomas que el resto de participantes del grupo de control, y, sin embargo, menos de mitad de ellos contaban con un diagnóstico previo de la enfermedad8.

Debido a esta mayor indecisión a la hora de recibir atención sanitaria (y a la disminución de las oportunidades para realizar las pruebas) el tratamiento adecuado de los pacientes con EPOC, una vez diagnosticados los casos, será inevitablemente más difícil y supondrá un mayor coste. El grupo McKinsey estima que el hecho de aplazar la atención supondrá un aumento de un 9 % en los costes del tratamiento de la EPOC; un aumento superior al del tratamiento de la hipertensión, de la diabetes o incluso del cáncer.

Problemas psicológicos

Durante la pandemia, se ha observado una representación insuficiente de las poblaciones de asma y de EPOC debido al aumento de casos de COVID-19, es decir, se contabilizan menos casos de los que podría esperarse según la prevalencia en la población general9.

Esto llevó a suponer que algunos de los corticosteroides inhalados podrían haber tenido un efecto protector frente a la enfermedad (además del efecto terapéutico que se ha demostrado en algunos casos más graves). Finalmente, no se ha demostrado esta teoría, pero al consultar con personas con EPOC se ha llegado a otra conclusión: sencillamente, los pacientes con EPOC se toman muy en serio el distanciamiento social y están más motivados a mantenerlo puesto que no hacerlo puede suponer para ellos un riesgo de muerte.

Antes de la pandemia, muchos de los pacientes con EPOC ya tenían una mejor higiene de manos y utilizaban mascarilla, entre otras estrategias, que las personas sin problemas pulmonares, y esto parece haber tenido un efecto protector.

Además, los pacientes con EPOC suelen estar más en casa, ya que se ven aislados de sus amigos, sus familiares y de la sociedad en general debido a la carga que supone su enfermedad. El personal sanitario suele recomendar que eviten dicho aislamiento, ya que puede provocar depresión y problemas psicológicos, pero, en este caso, ha supuesto una barrera protectora temporal ante esta nueva enfermedad.

No obstante, esta pandemia ha provocado que no sea posible acceder a lugares en los que incluso las personas con EPOC se sentían en seguridad, como los programas de rehabilitación pulmonar. Al igual que los laboratorios de PFP, esta especie de «gimnasios especializados» cerró al inicio de la pandemia y solo se están reabriendo de manera muy aislada en algunos lugares del país. Esto ha dejado a muchas personas con problemas respiratorios, más allá de quienes padecen EPOC, sin un espacio social necesario (y sin un lugar en el que entrenarse).

En la población general, la pandemia ha generado un aumento de la demanda de terapias relacionadas con la ansiedad y la depresión y se ha incrementado el uso del sistema sanitario por parte de pacientes que utilizan estrategias de afrontamiento desadaptativas.

En uno de los informes MMWR del CDC del mes de julio, se indicaba que el 40 % de los estadounidenses mostraban signos de problemas psicológicos, entre los que se encontraban el aumento de la drogadicción e incluso de pensamientos suicidas, debido a los factores estresantes derivados de la pandemia10. Se considera que hasta el 80 % de las personas con enfermedades respiratorias crónicas padecen crisis depresivas11, por lo que resulta razonable pensar que estos pacientes se enfrentan a los mismos problemas que la población general a mayor escala y que estos problemas se mantendrán en el futuro.

Todo ello aumenta el riesgo de aplazamiento del tratamiento y la falta de adherencia a los tratamientos por parte de los pacientes. Además, supone, según el informe de la consultora McKinsey, un aumento exponencial del coste de la atención sanitaria en un futuro. Esto añade una mayor carga para los profesionales sanitarios, puesto que cada vez resulta más difícil localizar a los pacientes en riesgo por este tipo de problemas y ofrecerles la atención necesaria lo antes posible.

Pacientes de COVID persistente

La última preocupación es la que más incógnitas plantea.

El fenómeno de «COVID persistente o de larga duración» se aplica a aquellas personas que han superado la fase más aguda de la enfermedad transmitida por el nuevo coronavirus, pero siguen presentando síntomas de manera habitual (incluso diariamente). Se trata de un fenómeno conocido pero del que aún no se dispone de suficiente información.

Al igual que ocurre con otros muchos aspectos en el ámbito de los cuidados respiratorios, la existencia de distintas definiciones y de un origen incierto han impedido ofrecer una definición clara de la enfermedad. Lo que sí que está claro es que un número importante de personas que sobreviven a los síntomas de la fase aguda de la COVID-19 siguen padeciendo dolores, fatiga intensa y problemas respiratorios incluso meses después de su «recuperación».

También parece posible que muchas de estas personas presenten daños pulmonares a largo plazo. Si observamos lo que ocurrió con otra cepa del coronavirus bastante reciente, la que provocó el brote de síndrome respiratorio agudo grave (SARS), podemos ver que los efectos se mantienen dos años después de la infección12.

Por supuesto, hay que tener presente que la COVID-19 no es el SARS, por lo que la situación no tiene por qué ser la misma. Sin embargo, el personal sanitario debe estar preparado para cualquier tipo de efectos que aparezcan tras la enfermedad.

Se trata de una oportunidad excelente para reforzar los programas de diagnóstico y de tratamiento en el ámbito de la neumología, para poder detectar más fácilmente los primeros signos de alerta que puedan aparecer y que resulte más sencillo tratar los síntomas. Las versiones ideales de estos programas deberían integrar elementos de las otras dos áreas que hemos mencionado, es decir, reducir el aplazamiento de los tratamientos y gestionar de manera adecuada los problemas psicológicos a la vez que se tratan los problemas físicos.

Como siempre, una intervención precoz es clave para proporcionar una atención de la mejor calidad y lograr los mejores resultados, así como para reducir los costes que puede suponer esta atención, por ello, resulta esencial recomendar a los pacientes que no interrumpan su tratamiento habitual.

Resumen

Actualmente, seguimos enfrentándonos al impacto inmediato de la pandemia de la COVID-19. Seguimos tratando de descubrir cómo impedir la transmisión del virus, cuál es el mejor tratamiento para reducir la gravedad de la enfermedad y cómo proporcionar el mejor apoyo a los pacientes que superan la fase aguda de la COVID-19.

Este año 2020 hemos aprendido muchísimo sobre la enfermedad y el virus que la provoca, pero cada día nos muestra que nos queda mucho por aprender y no siempre podemos tener respuestas para todo.

Debido a toda esta incertidumbre, resulta muy difícil predecir cómo será la situación sanitaria en un mes, por no decir en un año, o en una década. Por ello, nos centramos en los datos de que disponemos ahora mismo: el número de pruebas realizadas, las tasas de positividad, la mortalidad, etc.

Estos datos son tangibles y compresibles y nos permiten entender la situación. Sin embargo, a pesar de que sigamos en una situación de crisis, los profesionales sanitarios deben recordar que estas cifras representan una parte del impacto que este evento histórico tiene y tendrá, tanto en el ámbito económico como en el de la atención sanitaria. Y lo que es aún más importante, estos datos también representan una fracción del impacto que esta situación tendrá en los pacientes a los que atendemos.

Es necesario que los profesionales sanitarios sigan estando alerta y mantengan una actitud proactiva para seguir avanzando hacia una salud óptima, tanto para los trabajadores como para los pacientes.

  1. Foo J, Landis SH, Maskell J, et al. Continuing to confront COPD international patient survey: Economic impact of COPD in 12 countries. Borrow R, ed. PLoS One. 2016;11(4):e0152618. doi:10.1371/journal.pone.0152618 ↩︎

  2. Yaghoubi M, Adibi A, Safari A, FitzGerald JM, Sadatsafavi M. The projected economic and health burden of uncontrolled asthma in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(9):1102-1112. doi:10.1164/rccm.201901-0016OC ↩︎

  3. COVID-19’s potential impact on healthcare | McKinsey. https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/our-insights/understanding-the-hidden-costs-of-covid-19s-potential-impact-on-us-healthcare. Accessed October 14, 2020. ↩︎ ↩︎

  4. Czeisler MÉ, Marynak K, Clarke KEN, et al. Delay or Avoidance of Medical Care Because of COVID-19–Related Concerns — United States, June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(36):1250-1257. doi:10.15585/mmwr.mm6936a4 ↩︎

  5. GOLD. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2019). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Retrieved from. Gold. 2019. GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION Updated 2020.; 2020. www.ginasthma.org. Accessed October 15, 2020. ↩︎

  6. GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION Updated 2020.; 2020. www.ginasthma.org. Accessed October 15, 2020. ↩︎

  7. Larsson K, Janson C, Ställberg B, et al. Impact of COPD diagnosis timing on clinical and economic outcomes: The ARCTIC observational cohort study. Int J COPD. 2019;14:995-1008. doi:10.2147/COPD.S195382 ↩︎

  8. Cosío BG, Pascual-Guardia S, Borras-Santos A, et al. Phenotypic characterisation of early COPD: a prospective case–control study. ERJ Open Res. 2020;6(4):00047-02020. doi:10.1183/23120541.00047-2020 ↩︎

  9. Schultze A, Walker AJ, MacKenna B, et al. Risk of COVID-19-related death among patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma prescribed inhaled corticosteroids: an observational cohort study using the OpenSAFELY platform. Lancet Respir Med. 2020;0(0). doi:10.1016/s2213-2600(20)30415-x ↩︎

  10. Czeisler MÉ, Lane RI, Petrosky E, et al. Mental Health, Substance Use, and Suicidal Ideation During the COVID-19 Pandemic — United States, June 24–30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(32):1049-1057. doi:10.15585/mmwr.mm6932a1 ↩︎

  11. Pollok J, Van Agteren JEM, Esterman AJ, Carson-Chahhoud K V. Psychological therapies for the treatment of depression in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(3). doi:10.1002/14651858.CD012347.pub2 ↩︎

  12. Ngai JC, Ko FW, Ng SS, To KW, Tong M, Hui DS. The long-term impact of severe acute respiratory syndrome on pulmonary function, exercise capacity and health status. Respirology. 2010;15(3):543-550. doi:10.1111/j.1440-1843.2010.01720.x ↩︎

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