DLCO, una prueba de función pulmonar infrautilizada

A pesar de su complejidad, las funciones del sistema pulmonar pueden dividirse en tres grupos principales:

1. Desplazar el gas al interior y al exterior de los pulmones (o como decía uno de los fisioterapeutas respiratorios con los que me formé «el aire bueno entra y el aire malo sale»).
2. Mantener el volumen de gas durante unos instantes para permitir el proceso de respiración.
3. Facilitar la transferencia de oxígeno y dióxido de carbono al flujo sanguíneo y desde él.

Todos los médicos conocen la teoría de la medición del desplazamiento del gas hacia el interior y hacia el exterior de los pulmones, es decir, lo que llamamos espirometría. Aunque la espirometría sigue estando ampliamente infrautilizada en la atención primaria para el diagnóstico de enfermedades respiratorias crónicas, la mayoría de profesionales saben interpretar los resultados de este tipo de pruebas.^* Del mismo modo, se sabe que los volúmenes pulmonares deben tenerse en cuenta para el tratamiento de una enfermedad pulmonar y su medición y evaluación serían de gran utilidad.

Sin embargo, la realidad muestra que no suelen realizarse estas mediciones. Existen muchos artículos revisados por especialistas sobre el significado clínico de las mediciones de los volúmenes pulmonares, que proporcionan información precisa y útil, pero que no muestran las implicaciones clínicas que pueden tener unos resultados anómalos en la práctica real.^* Mi intención no es acusar a los autores de estos artículos, todo lo contrario, si no ofrecen esta información es, simple y llanamente, porque es imposible acceder a ella. Pueden analizarse el funcionamiento y las interacciones de la dinámica respiratoria pero, ¿con qué finalidad? El especialista de gran renombre Gregg Ruppel, médico, terapeuta respiratorio registrado (RRT), técnico de función pulmonar registrado (RPFT) y escritor del libro sobre las pruebas de función pulmonar, Ruppel's Manual of Pulmonary Function Testing, escribió en una ocasión: «Los volúmenes pulmonares son parte de una PFP completa, pero se desconoce su valor para mejorar la toma de decisiones clínicas».^* Aunque ha pasado casi una década desde la publicación de esta declaración, la medición de los volúmenes pulmonares fuera del ámbito de la investigación sigue siendo muy puntual.

Land of diffusion

Esta situación nos lleva a analizar el movimiento de las moléculas de oxígeno desde los alvéolos al flujo sanguíneo. Este tipo de medición se conoce como capacidad de difusión (o transferencia) del monóxido de carbono (DLCO o TLCO) y proporciona una gran cantidad de información sobre la evolución de distintas afecciones. La utilidad de las mediciones de DLCO ha permitido que este tipo de pruebas se realicen hasta cinco veces más que las pruebas de volúmenes pulmonares y, aun así, al igual que la espirometría, estas mediciones siguen estando infrautilizadas e infravaloradas.

La utilidad de estas pruebas se debe a que permiten observar toda la membrana respiratoria, compuesta por el endotelio alveolar, el endotelio vascular y la membrana basal que ambos comparten.^* El grosor de esta membrana es inferior a un micrómetro, lo cual permite al oxígeno y al dióxido de carbono traspasarla. Sin embargo, hay otros factores que afectan a la difusión. En el enfisema, la confluencia alveolar reduce la superficie de los alvéolos, por lo que las moléculas cada vez disponen de menos oportunidades para realizar sus respectivos viajes. Al engrosarse la membrana respiratoria (como sucede por ejemplo en las neumopatías intersticiales), las moléculas cada vez tienen más dificultades para atravesarla y se acaba produciendo una hipoxemia, que es uno de los rasgos característicos de las neumopatías intersticiales, como la fibrosis pulmonar. Los problemas de riego sanguíneo también pueden afectar a la tasa de transferencia, ya que al bloquearse la circulación (como sucede en la embolia pulmonar crónica) se reducen las oportunidades de desplazamiento de los gases y, de lo contrario, al acelerarse el flujo sanguíneo (como sucede en los casos de exacerbación del asma), estos desplazamientos aumentan.

Por todo ello, las mediciones de DLCO tienen un valor incalculable en todo tipo de neumopatías. Esta medición es, probablemente, más conocida entre quienes tratan las neumopatías intersticiales, ya que es en estas enfermedades en las que se produce un engrosamiento de la membrana respiratoria. En estos casos, unos valores disminuidos en las mediciones de DLCO podrían funcionar como un signo de alerta precoz para afecciones como la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), incluso antes de que se observen cambios en los valores de las pruebas de espirometría (y, por tanto, antes de la aparición de los primeros síntomas).^* Por ello, las mediciones de DLCO deberían convertirse en una prueba básica para cualquier paciente con riesgo de padecer este tipo de afecciones intersticiales, como, entre otros, los pacientes que hayan empezado un tratamiento con amiodarona o cualquier otro tipo de medicamentos vinculados con estos riesgos (entre los que se incluyen distintos medicamentos antiinfecciosos y otros tratamientos biológicos de reciente aparición). Las mediciones de DLCO también han demostrado ser una herramienta útil para realizar el seguimiento de la progresión de este tipo de afecciones y son también de gran utilidad para la predicción de la mortalidad. En un estudio realizado durante cinco años, con más de 700 pacientes incluidos en el registro europeo EMPIRE de personas con FPI, se observó que cuando se producía una disminución de un 15 % o superior en los valores de DLCO de un participante a lo largo de un año, se triplicaba el riesgo de muerte de este paciente al final del quinto año.^* Los autores del estudio observaron que las mediciones de DLCO eran una herramienta de predicción de la mortalidad más fiable que las mediciones tradicionales de la capacidad vital forzada (FVC) y solicitaban que se utilizaran las pruebas de DLCO como parte de las herramientas para el tratamiento de estos pacientes.

Un área de interés emergente en la que las pruebas de DLCO pueden tener un valor inesperado es el estudio de las enfermedades en las que se ve afectado el flujo sanguíneo pulmonar, ya que estas pruebas permiten observar la circulación del sistema respiratorio. En 2019, se llevó a cabo un estudio en el que se realizó un seguimiento a 259 pacientes con hipertensión pulmonar, diagnosticada mediante cateterismo cardíaco derecho e inhalación de gases inertes (para evaluar el gasto cardíaco). En este estudio se observó que, aunque los factores esperados como la edad, la prueba de marcha de seis minutos o la clase funcional de la OMS funcionaban todos como factores predictivos independientes de la mortalidad, estadísticamente, el indicador más potente fue la prueba de DLCO.^* Este resultado reforzó los trabajos previos en los que se indicaba que, aunque los cambios en las mediciones de DLCO no se correspondían exactamente con los datos hemodinámicos, funcionaban como una herramienta predictiva bastante fiable de los parámetros funcionales y existía una relación directa entre una capacidad de difusión (DLCO) disminuida y unos peores resultados.^*

Un aumento en la circulación pulmonar también puede repercutir en la DLCO, pero en sentido contrario. Como ya se ha indicado anteriormente, si las moléculas tienen más oportunidades para atravesar la membrana respiratoria, el coeficiente de transferencia será más alto y, como consecuencia, la capacidad de difusión también. Esto suele observarse en los procesos inflamatorios (como el asma), en los que el aumento del riego sanguíneo debido a la inflamación también facilita la transferencia de gases. De hecho, en un estudio de pacientes en los que se observaron unos valores de la DLCO superiores a los valores predichos, el 62 % de los participantes recibieron un diagnóstico de asma, obesidad (casos en los que la inflamación suele pasarse por alto) o ambos.^* Existen otras circunstancias en las que un aporte excesivo de hemoglobina eleva los valores de la DLCO, como la policitemia o agujero oval persistente (que puede provocar un cortocircuito de derecha a izquierda), pero estos suelen ser casos aislados y no las situaciones que se presentan habitualmente o incluso específicamente en los valores de las mediciones de DLCO. Aun así, es útil tener en cuenta estas situaciones, ya que una enfermedad prexistente importante puede enmascarar otra subyacente, por lo que es importante evaluar el contexto completo del paciente.

El vínculo entre la EPOC y las mediciones de DLCO

Un ámbito en el que las mediciones de DLCO tienen un gran potencial hasta ahora desaprovechado es la evaluación y el tratamiento de la EPOC. En este ámbito, el papel de la espirometría ya está muy extendido, pero el análisis de la transferencia de gases es una alternativa perfecta, especialmente para los pacientes en los que el enfisema predomina sobre la bronquitis o la inflamación. De nuevo, la confluencia alveolar puede tener un gran impacto en la zona disponible para el intercambio de gases. De acuerdo con las investigaciones realizadas en el marco del proyecto COPDGene, una menor capacidad de difusión (DLCO) está asociada con distintas afecciones relacionadas con la EPOC, así como un aumento de la carga de los síntomas, una menor capacidad para hacer ejercicio y un mayor riesgo de reagudizaciones.^* Notablemente, estos cambios se apreciaron mientras se controlaba la existencia de alteraciones en la FEV₁ o se analizaba el grado del enfisema a través de una TAC. A largo plazo, unos valores en la medición de DLCO inferior al 40 % del valor predicho son indicativos de una mayor mortalidad, lo cual permite a los profesionales sanitarios introducir antes tratamientos avanzados para proteger a los pacientes.

Por otro lado, las pruebas de DLCO también tienen una utilidad diagnóstica. Los pacientes fumadores presentan una disminución de la FEV₁ tras la prueba broncodilatadora (diagnóstico de EPOC) y unos valores de DLCO disminuidos pueden ayudar a discernir entre pacientes con enfisema y pacientes con asma crónica resistente al tratamiento. Del mismo modo, en el caso de neumopatías con patrón restrictivo (valores de la FEV₁ y la FVC disminuidos proporcionalmente), la prueba de DLCO permite discernir (con un grado de precisión elevado) entre un esfuerzo mínimo o una técnica incorrecta. Además, la prueba de DLCO puede facilitar a los profesionales el diagnóstico de trastornos en la circulación pulmonar,^* lo cual puede resultar de gran utilidad tanto en las áreas específicas de neumología como en los centros de atención primaria, ya que la identificación se realiza sin necesidad de derivar a los pacientes a laboratorios especializados en función pulmonar (lo cual supone un ahorro considerable de tiempo y de exposición a la COVID-19).

Las pruebas de DLCO permiten incluso detectar casos que podrían derivar en una EPOC. Si nos basamos de nuevo en el estudio COPDGene, los investigadores han establecido un vínculo entre las afecciones en las vías respiratorias pequeñas, que suelen ser precursoras de enfisema, y una alteración en la capacidad de difusión.^* Las afecciones en las vías respiratorias pequeñas parecen ser uno de los principales factores contribuyentes a la resistencia de las vías respiratorias en los casos de enfisema, pero no siempre puede detectarse como obstrucción con una prueba de espirometría. Sin embargo, sí que puede detectarse mediante una TAC, por lo que los investigadores analizaron los historiales de los pacientes de los que disponían datos de DLCO y de TAC y observaron que las pruebas de DLCO podrían funcionar como un indicador precoz, no solo para las neumopatías intersticiales, sino también para las enfermedades con un patrón obstructivo.

Conclusión

La EPOC y otras neumopatías crónicas suponen una carga inmensa para el sistema de salud, a la que debemos añadir la reciente incorporación de la COVID persistente, por lo que cuanta más información puedan obtener los profesionales sanitarios, mejor atención podrán proporcionar a sus pacientes. No podemos permitirnos seguir pasando por alto pruebas o datos, ni siquiera los que solían ser competencia únicamente de centros especializados. Por suerte, actualmente prácticamente todos los centros y consultorios pueden permitirse introducir las nuevas tecnologías para ofrecer una atención óptima. Las pruebas de DLCO ofrecen una información fundamental que los profesionales sanitarios pueden utilizar para proporcionar un diagnóstico precoz y más preciso y, gracias a ello, la progresión de la enfermedad puede ralentizarse, se mejora la calidad de vida de los pacientes y se ofrece una atención centrada en el paciente, de primera calidad y a un coste relativamente bajo. Estas pruebas definen a la perfección la práctica basada en la evidencia, y su valor en el proceso de atención es inestimable.