Los trasplantes de pulmón en la lucha contra la COVID-19

En esta pandemia actual de la COVID-19, parece que no vemos la luz al final del túnel.

Mientras escribo este artículo, sigue aumentando el número de contagios en todo el mundo. Tratamos de hacernos a la idea de que las vacaciones de Navidad serán diferentes y siguen habiendo muchas dudas sobre si, en algún momento, recuperaremos la «normalidad». Pero también hay historias positivas.

● Cada vez tenemos más información sobre cómo afecta el virus al organismo.

● Se van descubriendo nuevos tratamientos, cada vez más eficaces.

● Como resultado, parece que baja la tasa de mortalidad.

Si mantenemos este enfoque positivo, podría ser un buen momento para hablar sobre uno de los esfuerzos más importantes que se están realizando para salvar vidas: los trasplantes de pulmón a pacientes con COVID-19.

¿Cuándo se considera una opción realizar un trasplante de pulmón?

Históricamente, los trasplantes de pulmón se han utilizado para alargar la vida de los pacientes con alguna neumopatía crónica como enfisema, bronquiectasia o fibrosis quística^*, en un estado muy avanzado. De hecho, en muchos centros, estos siguen siendo los criterios para poder acceder a un trasplante de pulmón,porque un trasplante de pulmón es un procedimiento invasivo de tal envergadura que solo se asume el riesgo de realizarlo si no es posible recuperar los pulmones de ningún otro modo. Otro riesgo de esta intervención es la selección del mejor candidato posible para los órganos disponibles. Así pues, la lista de posibles contraindicaciones es más larga que la de los criterios de inclusión.

¿Cuáles son los criterios de selección para poder recibir un trasplante de pulmón?

Un candidato ideal debería ser un paciente no fumador (al menos desde los 6 meses previos al trasplante), tener un peso saludable y recibir apoyo psicosocial, entre otras características. Evaluar todos estos aspectos para poder incluir o no a alguien en la lista para recibir un trasplante requiere un cierto tiempo.

El centro de trasplantes del Johns Hopkins Medicine incluye también «infección local o sistémica grave» entre las principales contraindicaciones para acceder a un trasplante de pulmón. Puede parecer obvio, puesto que recibir un órgano trasplantado supone un riesgo importante de infecciones para el paciente y requiere que este se someta a una terapia inmunosupresora. No obstante, este punto supone la exclusión de los pacientes con COVID-19 de la lista de candidatos.

Al fin y al cabo, ¿puede resultar seguro disminuir la respuesta inmunitaria de una persona que padece una infección grave? ¿Cómo pueden los equipos encargados de realizar un trasplante evaluar todas las posibles contraindicaciones para garantizar que cuentan con el máximo de posibilidades de éxito?

¿Es el trasplante de pulmón una solución viable para los pacientes con COVID–19?

Situaciones desesperadas requieren medidas desesperadas y tal como dijo el capitán Jean-Luc Picard en Star Trek: The Next Generation «las cosas son imposibles hasta que dejan de serlo». Algunos cirujanos como el Dr. Ankit Bharat, jefe del departamento de cirugía torácica del Northwestern Memorial Hospital, han decidido empezar a considerar la realización de trasplantes en los casos más graves de COVID-19.

Hace un tiempo, varios medios de comunicación, entre los que se encontraba elNew York Times^*entrevistaron a dos de los pacientes del Dr. Bharat, que fueron las primeras personas afectadas por la COVID-19 que se sometieron a undoble trasplante de pulmón. Las de estos pacientes son historias de perseverancia y de esperanza en estos tiempos de crisis.

Mayra Ramirez y Brian Kuhns llegaron al Northwestern Memorial Hospital con unos antecedentes y un perfil distinto cada uno. Mayra Ramirez era una chica de 28 años de edad que trabajaba como asistente jurídico en un bufete de abogados de Chicago. Mayra recibía una medicación que podría haber modificado su respuesta inmunitaria, por lo que cuando se confinó a la población durante la primera ola de la pandemia, siguió las recomendaciones al pie de la letra.

Brian Kuhns tenía 62 años y era un mecánico de Lake Zurich (Illinois) un barrio a unos 45 minutos de Windy City. Brian admite que pensaba que los riesgos del nuevo coronavirus se habían exagerado. Sin embargo, él mismo comprobó que no se trataba de ninguna exageración. Un día, cuando volvía a su taller después de comer, se puso enfermo. Según Brian, se encontraba bien hasta que de repente… «¡Bum!, estaba acabado».

Mayra se puso enferma antes. Como muchas personas al principio de la pandemia, no estaba segura de que sus síntomas fuesen realmente de la COVID-19. Lo último que quería era ir al hospital, ya que aún había mucha incertidumbre y la ventilación mecánica era, por lo general, una sentencia de muerte. Así que esperó todo lo que pudo antes de ir al hospital.

Mayra pensaba que en una semana estaría bien. Pero la semana se convirtió en un mes y medio, que pasó en gran parte conectada a un respirador y, a continuación, se le sometió a una oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), ya que los médicos no lograban controlar el virus, que se aprovechaba de su frágil sistema inmunitario.

A la COVID-19 se unieron otras infecciones, que complicaron la fibrosis, que ahora se cree que es una de las características de las formas graves de la COVID-19. Estas infecciones empezaron a provocar cavidades en los pulmones de Mayra que quedaban rodeadas por un tejido pulmonar nuevo, más rígido, que se formaba debido a la fibrosis. Mayra se encontraba en un estado crítico.

Se llamó a sus familiares de Carolina del Norte para que viniesen a despedirse de ella.

Y en ese momento, intervino el Dr. Bharat. Como cirujano principal del programa de trasplante pulmonar de Northwestern Medicine, el Dr. Bharat era consciente de los riesgos que suponía someter a Mayra a un trasplante pulmonar. Pero, a su vez, sabía que era su única posibilidad y, en aquel momento, ya se había realizado un trasplante pulmonar a un paciente de COVID-19 en Austria^*. Un punto a favor de Mayra es que antes de ser ingresada había sido una persona sana, pero empezaba a presentar signos de insuficiencia multiorgánica.

Su familia aceptó la opción del Dr. Bharat y la suerte quiso que en 48 horas hubiese un par de pulmones disponibles para Mayra.

La situación de Brian tuvo una evolución muy similar a la de Mayra. Su mujer lo llevó al hospital local, pero allí, el equipo a cargo observó que su salud se deterioraba rápidamente y lo transfirieron al Northwestern Memorial Hospital. Conectaron a Brian a un respirador y, a continuación, a un sistema de ECMO, en su caso durante 100 días. Y llegó el mes de julio de 2020, justo un mes después de que Mayra empezara a vivir su nueva vida. El Dr. Bharat, presentó a Brian y a su familia la opción del trasplante apoyándose en el éxito (hasta el momento) del primer trasplante.

De nuevo, la suerte estaba de su parte y Brian se sometió a un trasplante pulmonar. Poco después de la intervención, se le desconectó de la respiración mecánica.^*

¿Puede utilizarse el trasplante pulmonar para ayudar a pacientes con COVID-19?

Estos primeros éxitos han ofrecido una nueva esperanza para los casos más extremos de COVID-19. Sin embargo, han sido necesarias varias décadas para establecer las mejores prácticas para la evaluación de los trasplantes en los centros en los que se realizan estas intervenciones con mayor frecuencia y la COVID-19 sigue planteando muchas incertidumbres.

El Dr. Bharat aboga por una detección precoz de los casos graves de COVID-19 y, a modo de ejemplo, recuerda un caso que podría haber sido un buen candidato para un trasplante pero que desarrolló una hemorragia pulmonar grave y una insuficiencia renal justo antes de ser derivado, que impidieron realizar el trasplante. No obstante, resulta difícil determinar el momento adecuado para realizar esta intervención, ya que se están descubriendo nuevos tratamientos que permiten a más pacientes recuperarse antes de llegar a un punto de inflexión en el que ya no hay vuelta atrás. Además, muchos de los casos más graves de COVID-19 suelen ser pacientes que presentan otras enfermedades concomitantes^*, lo cual reduce sus posibilidades para ser considerados candidatos para recibir un trasplante.

¿Presentan algún efecto adverso los trasplantes pulmonares realizados a pacientes con COVID-19?

No se dispone de suficiente tiempo para evaluar los efectos económicos y los riesgos psicosociales que suelen estar asociados con un buen resultado. De todos modos, los problemas de salud no desaparecen una vez realizado el trasplante. Jim Nelson, un paciente con EPOC que recibió un doble trasplante de pulmón, describió el proceso como «cambiar una enfermedad crónica por otra», refiriéndose al tratamiento médico y a las precauciones que forman parte de la vida del paciente tras recibir los órganos.

Mayra era una paciente relativamente joven y sana pero, tras recibir el alta hospitalaria, tuvo que participar en un programa de fisioterapia y recibir terapia ocupacional, asistencia de enfermería a domicilio y apoyo psicológico para superar el síndrome poscuidados intensivos (PICS)^*. Estos servicios pueden suponer una carga importante para los pacientes y sus familiares y puede que muchos de ellos no estén preparados para soportarlos.

Cómo pueden ayudar las pruebas de función respiratoria sistemáticas ayudar al tratamiento actual de la COVID-19?

Las pruebas sistemáticas son importantes también para la supervivencia a largo plazo. Los trasplantes de pulmón tienen unos índices de complicaciones relativamente altos en comparación con otros órganos, debido a su complejidad y a su exposición frecuente a algunos patógenos. Por estos motivos las pruebas de función pulmonar resultan esenciales, ya que pueden funcionar como un signo de alerta precoz de las complicaciones tras el trasplante, como la disfunción crónica del injerto (CLAD)^*.

Por ello, es importante que los pacientes con COVID-19 que reciben un trasplante de pulmón puedan tener acceso a un laboratorio que proporcione PFP de calidad para realizar un seguimiento frecuente de los volúmenes pulmonares y de su capacidad de difusión. Por supuesto, esto se aplica también a cualquier paciente que se somete a un trasplante, pero puede ser especialmente relevante para los pacientes con COVID-19, ya que no conocemos los efectos a largo plazo que esta enfermedad puede tener en otros órganos (como el corazón) ni qué impacto tendrán estos efectos de aparición tardía en los pulmones. Deberán pasar varios años antes de que pueda determinarse científicamente si los pacientes con COVID-19 presentan mayores riesgos de padecer complicaciones o si tienen otros problemas de salud específicos ligados a esta nueva enfermedad.

Los profesionales especializados en neumología serán los más solicitados para atender a estos pacientes durante mucho tiempo a partir de ahora.

¿Qué pacientes con COVID-19 son candidatos aptos para recibir un trasplante pulmonar?

Recientemente, se publicó un análisis en The Lancet (When to consider a lung transplant in COVID-19 [Cuándo puede considerarse un trasplante pulmonar para un paciente con COVID-19]) realizado a partir de la escasa información disponible y que podría servir como guía para los médicos, los pacientes y sus familiares en este territorio ^*desconocido. En este artículo se presentan diez criterios que deben tenerse en cuenta a la hora de decidir cuándo realizar un trasplante a un paciente con COVID-19. En el artículo se combinan conocimientos generales en el ámbito de los trasplantes con experiencias específicas sobre la COVID-19 adquiridas internacionalmente.

Los candidatos no deben tener más de 65 años de edad -como era el caso de Mayra y Brian- y solo pueden presentar disfunción en un órgano. El trasplante debe realizarse, como mínimo, 4-6 semanas después del diagnóstico inicial de insuficiencia respiratoria, para permitir un margen suficiente para la recuperación del paciente antes de la intervención quirúrgica. El candidato tampoco debe presentar enfermedades concomitantes graves (como arteriopatía coronaria), ni el virus SARS-CoV-2 (determinado mediante una prueba PCR) y debe poder participar, al menos parcialmente, en el programa de reahabilitación física mientras se encuentra en la lista de espera.

El centro de trasplante encargado de realizar la intervención debe contar con una amplia experiencia en trasplantes de alto riesgo y una tasa de mortalidad en la lista de espera relativamente baja; además, debe poder demostrar una alta calidad preoperatoria. Por último, para garantizar el cumplimiento de los requisitos psicológicos mencionados anteriormente sobre el estilo de vida que debe llevar el paciente después del trasplante, en el artículo se recomienda encarecidamente que se involucre al paciente en el proceso de toma de decisiones y que esta decisión no recaiga únicamente en los familiares. Los autores indican que el estrés que supone padecer una insuficiencia respiratoria durante semanas (como Mayra y Brian) y despertarse una mañana con unos órganos nuevos y un tratamiento inmunosupresor permanente puede suponer «un trauma psicológico que puede resultar insuperable».

¿Pueden los trasplantes pulmonares cambiar la manera de tratar a los pacientes de COVID-19?

A pesar de todos los retos e incertidumbres, los cirujanos como el Dr. Ankit Bharat han conseguido aportar un rayo de esperanza en medio de la incertidumbre. Los centros especializados en trasplantes de todo el mundo han seguido su ejemplo y han empezado a realizar trasplantes pulmonares a los pacientes más críticos. Aún no se dispone de mucha información sobre este tema, ya que el número de pacientes que han recibido un trasplante pulmonar es reducido, pero algunos centros en Florida, Texas o Tennessee han realizado, o están a punto de realizar, al menos un trasplante a algún paciente de COVID-19.*

Es probable que, a medida que se recrudezca la pandemia con la llegada del invierno en el hemisferio norte, haya más pacientes que podrían ser posibles candidatos para recibir un trasplante pulmonar y puede que más familias decidan asumir los riesgos y la carga que supone someterse a esta intervención; también es posible que cada vez más centros decidan proponer esta intervención y proporcionar la atención posterior necesaria. Cada procedimiento se añadirá al corpus de conocimientos y engrosará la lista de pacientes que han logrado pasar de la esperanza a la supervivencia a largo plazo.