La reapertura de los servicios de función pulmonar durante la pandemia de COVID-19

Durante la primavera de 2020, la pandemia del virus SARS-CoV-2 se ensañaba con los Estados Unidos y destruía por completo todos y cada uno de los aspectos de la atención sanitaria. Por aquel entonces sabíamos muy poco de la transmisión de este nuevo virus y sobre cómo se expandía. Ni siquiera sabíamos cómo mantener a nuestros pacientes sanos y salvos en situaciones que solíamos dar por sentado. Estos motivos llevaron a varios grupos de especialistas a recomendar la suspensión de todas las actividades asistenciales «no esenciales», entre las que se incluían la gran mayoría de procedimientos de diagnóstico y detección (como, por ejemplo, las pruebas de función pulmonar). Medio año después, siguen quedando muchas preguntas sin respuesta sobre el SARS-CoV-2, pero, al menos, tenemos una mejor idea sobre cómo reducir el riesgo para nuestros pacientes. La Sociedad Estadounidense de Medicina Torácica (ATS) ha publicado una recomendación de un grupo de trabajo compuesto por distintos especialistas a modo de guía para los laboratorios y los consultorios en los que se realizan PFP y pruebas de espirometría, con el objetivo de que reanuden su actividad básica de diagnóstico y atención a los pacientes con disnea.

La clave es la flexibilidad
En primer lugar, la práctica debe ser flexible y debe poder adaptarse a las circunstancias que siguen evolucionando diariamente. La pandemia está compuesta por focos o pequeñas epidemias a las que debemos sumar una gran cantidad de variables regionales, como son los factores demográficos o sociales o la política sanitaria local. La práctica debe ser ágil y capaz de adaptarse a las circunstancias en constante cambio. Además, debe aceptarse el hecho de que aquello que funciona en una región puede no ser válido en otro sistema.

Cuándo reanudar las pruebas
¿Cómo puede un centro evaluar si las condiciones son adecuadas para volver a abrir sus puertas? Las guías para los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) indican que deben seguirse los mismos criterios que establecen los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la reapertura general, es decir una tendencia a la baja de los casos positivos de COVID-19 (y de las enfermedades similares a la COVID-19) durante un período de 14 días. Se entiende también que la infraestructura utilizada para las pruebas es sólida y consistente y se recomienda utilizar una media móvil (en lugar de los casos diarios) para los casos, a fin de equilibrar las variaciones según la cantidad de pruebas realizadas. En los lugares en los que las cifras de casos positivos por COVID-19 son más bajas pueden utilizarse tendencias planas (ya que es difícil bajar la tendencia). Mientras no aumente el número de casos y los sistemas sanitarios no se saturen, debe volver a reanudarse la práctica habitual.

Disminuir los riesgos
Nuestros conocimientos sobre el virus SARS-CoV-2 han evolucionado. Existe una gran controversia sobre la transmisión del virus y sobre los riesgos exactos para las distintas pruebas de PFP. Por ello, es preferible considerar que todos los pacientes pueden ser portadores del virus para reducir el riesgo de exposición para el personal sanitario (y el resto de pacientes).

El primer paso que debe tomarse es aplicar un procedimiento de detección sistemático, a fin de reconocer cualquier posible exposición al virus o cualquiera de sus síntomas. En la publicación del grupo de trabajo la ATS se aconseja realizar las pruebas de detección en las 72 horas siguientes a la solicitud de la prueba, para reducir la exposición tras la prueba de detección y evitar un «falso negativo», que se obtiene con la aparición tardía de los síntomas. Si una prueba de detección genera dudas, deberá remitirse al paciente para que se someta a una prueba del SARS-CoV-2 en las 48 horas siguientes. Este es otro aspecto en el que el contexto nacional podría afectar a la programación de las citas, puesto que la disponibilidad de las pruebas no es la misma en todo el país. Además, muchos pacientes con afecciones respiratorias crónicas presentan síntomas similares a los de la COVID-19 antes de la realización de la prueba. Si se añaden los pacientes que deben someterse a las PFP a esta combinación, se corre el riesgo de sobrecargar el sistema de pruebas de detección pero, en esta situación, es preferible ser cautos.

Si el paciente obtiene un resultado favorable, debemos seguir siendo cautos a lo largo de todo el día en el que se realizan las pruebas. A su llegada, el paciente deberá someterse a una nueva detección sistemática de los síntomas que podrían haber aparecido desde que respondió al cuestionario inicial. Entre las recomendaciones del grupo de trabajo, se aconseja tomar la temperatura de los pacientes, si se disponen de las herramientas adecuadas. No obstante, la fiabilidad de algunos termómetros sin contacto es dudosa y existen una gran variedad de factores que podrían alterar los resultados, por lo que es preferible volver a preguntar directamente a los pacientes sobre la aparición de los síntomas. Si el paciente supera esta segunda ronda de detección puede acceder a la sala de espera dedicada a los pacientes de bajo riesgo.

La situación se complica si un paciente no supera una ronda de detección o si obtiene un resultado no deseable en una de las pruebas. Si un paciente obtiene un resultado positivo antes de su visita al centro, deberá posponerse la cita de la PFP, al menos hasta la desaparición de la infección (por lo general, cuando disminuyen los síntomas y se mantienen de manera estable durante 72 horas y, al menos, 10 días después de su primera aparición o tras dos pruebas con resultado negativo consecutivas). Si al acudir para la realización de las pruebas un paciente presenta nuevos síntomas, deberá ser separado del resto y se le deberá aislar para realizarle otra evaluación. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ha aprobado una autorización de uso de emergencia para poder realizar una prueba rápida de antígenos con la que se obtienen los resultados en tan solo 15 minutos. Esta prueba puede no estar disponible en todo el país y, al igual que otras pruebas, puede proporcionar falsos negativos. Por ello, los médicos deben sopesar los beneficios de la prueba y los riesgos que supone permitir el acceso al centro a un paciente con síntomas. Será indispensable valorar otros factores, como la disponibilidad de equipos de protección individual (EPI) y la urgencia clínica del diagnóstico para tomar una decisión.

Precauciones para el control de las infecciones
Como ya se ha mencionado anteriormente, debido a los requisitos de distanciamiento social, muchos centros están obligados a reanudar sus operaciones con una capacidad operativa reducida. Para cada centro, deberá valorarse el número total de personas al que puede permitirse acceso simultáneamente. La manera más sencilla de lograr este requisito es restringiendo la presencia de acompañantes y solicitándoles que esperen en el exterior. En algunos casos, es posible que se pida a los pacientes que esperen también en el exterior, tal como se ha hecho en el sector de la restauración, y se garantizará el acceso a las instalaciones a través de un mensaje de texto cuando el consultorio esté listo para recibir al paciente.

Otra opción es disminuir el número de citas diarias. Es probable que se observe un mayor beneficio al permitir ventilar las salas. La opinión sobre la transmisión del virus a través de los aerosoles se encuentra dividida. Sin embargo, lo más sensato es reducir riesgos. También se ha aconsejado trasladar el equipo de PFP al servicio de enfermedades infecciosas, instalar sistemas de desinfección por luz UV, u otras estrategias similares para la erradicación del virus (aunque no se dispone de suficiente información contrastada para avalar su uso generalizado). Se considera también que el uso de inhaladores dosificadores en lugar de broncodilatadores por nebulizador durante las pruebas que se realizan antes y después de la broncodilatación podrían reducir la exposición a aerosoles.

Por supuesto, aun con un menor número de pacientes, el personal seguirá necesitando un EPI adecuado, tanto en el consultorio en el que se realicen las pruebas como para desplazarse por el resto del centro. Por ejemplo, las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) pueden suponer un mayor riesgo, debido al tiempo necesario para llevarlas a cabo y a la respiración forzada, mientras que las pruebas básicas de espirometría entrañan un menor riesgo (aunque no existe el riesgo cero, ya que es necesario estar relativamente cerca del paciente e incitar la tos). El grupo de trabajo de la ATS aconseja el uso de una mascarilla para la comunicación con el paciente antes de las pruebas y añadir una bata, guantes y una pantalla protectora antes de la realización de las pruebas. Los pacientes, por su lado, deberán llevar la mascarilla en todo momento, excepto cuando tengan que realizar las pruebas.

Camino al futuro
La pandemia ha afectado a todos y cada uno de los aspectos de la atención sanitaria y las pruebas de función pulmonar no son una excepción. La preocupación inicial respecto a la seguridad de los pacientes que tuvo como consecuencia la interrupción de los servicios al inicio de la pandemia no ha desaparecido, pero, ahora, se se une a otras inquietudes, como el perjuicio que supone para los pacientes el hecho de posponer de manera indefinida el diagnóstico adecuado. Ahora es el momento de demostrar que es posible prestar estos servicios esenciales sin que esto implique un mayor riesgo y proporcionando más información para la toma de decisiones clínicas. Asimismo, en los próximos años podremos ser partícipes de innovaciones tecnológicas que no solo ayudan a disminuir los riesgos sino que, además, prometen permitir el acceso a pruebas de función pulmonar de calidad a un mayor número de pacientes, lo cual permite desarrollar mejoras en la detección y en el tratamiento de distintas afecciones crónicas y permite estudiar las alteraciones en la función pulmonar a largo plazo derivadas de la COVID-19. A pesar de la confusión y la incertidumbre actual en el ámbito de las PFP, el futuro tras la pandemia parece brillante.