¿Tiene la COVID-19 menos impacto en las personas asmáticas?

Una de las incógnitas que plantea la COVID-19 es la gravedad de la infección para los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas como el asma.

Durante la pandemia, se pensaba que las personas con enfermedades crónicas tenían un sistema inmunitario ya debilitado, lo que suponía un mayor riesgo de contraer la COVID-19 y padecer una forma grave de la enfermedad. Sin embargo, de acuerdo con un nuevo estudio realizado en Israel parece que las personas con asma tienen menos riesgo de contraer el virus SARS-CoV-2.^*

Este hallazgo es extremadamente importante para los profesionales sanitarios y los responsables políticos que deben tomar las decisiones relacionadas con la distribución de las vacunas (así como para los investigadores que siguen evaluando la eficacia de las vacunas).

Las personas asmáticas tienen menos probabilidades de contraer el virus de la COVID-19

Los principales resultados del estudio son bastante sorprendentes. Se realizó un análisis retrospectivo con más de 37000 personas beneficiarias de un sistema de seguro médico israelí. Se sometió a los participantes a una prueba PCR para detectar la presencia de la COVID-19 (considerada la mejor prueba disponible en la actualidad) y se observó que un 6,75% de las personas con un resultado positivo en esta prueba también padecían asma diagnosticado, en comparación con un 9,62% con diagnóstico de asma y resultado negativo en la PCR.

Este estudio, con un valor de p inferior al 0,001, se considera estadísticamente significativo, por lo que los investigadores afirman que las personas con asma preexistente parecen ser menos susceptibles a la COVID-19 que la población general.

Curiosamente, los investigadores también observaron que los fumadores (o exfumadores) también parecían ser menos susceptibles al virus. Este tipo de información puede cambiar por completo la opinión de la población general, por lo que los autores hicieron todo lo posible para controlar los factores de confusión, entre otros, los antecedentes de medicación (antagonistas del receptor de leucotrienos, corticoesteroides inhalados y broncodilatadores de acción prolongada), las enfermedades concomitantes y los factores sociodemográficos. Independientemente de estos ajustes, el riesgo siguió siendo inferior para la población con estas características.

¿Por qué?

Los autores de este estudio presentaron varias posibles razones que explicaban sus sorprendentes hallazgos. Su hipótesis central se basaba en la enzima convertidora de la angiotensina II (ECA2). La ECA2 es una proteína que se expresa en la superficie de distintas células localizadas por todo el organismo y que ayuda a regular la presión sanguínea. Además, constituye un elemento esencial para la entrada del virus SARS-CoV-2, entre otros, ya que funciona como punto de unión para el acceso del patógeno a la célula. Esta ocupación impide el funcionamiento habitual del receptor y parece que provoca un aumento de la inflamación y otros síntomas relacionados con la COVID-19.^*

En los pacientes con asma y alergias respiratorias, la expresión de la ECA2 suele ser menor; por ello, se cree que al haber menos «puertas de acceso» para las partículas víricas, existen menos posibilidades de infección.

Posibles factores de confusión

Esta hipótesis tiene sentido desde un punto de vista microbiológico. No obstante, que exista una relación no implica causalidad. Hay que reconocer que los autores lo indican claramente en las conclusiones, pero este detalle suele perderse cuando se adapta una publicación científica al ámbito general. Por ello, es importante observar qué sucede con otros factores de confusión que podrían explicar estos resultados inesperados.

El estilo de vida de las personas que padecen afecciones respiratorias

Para empezar, puede que en la cohorte de personas positivas para la COVID-19 haya menos pacientes asmáticos sencillamente porque estos estaban tomando más precauciones ante la enfermedad. Esta hipótesis no se incluye en el artículo, pero uno de los autores, el Dr. Eugene Merzon, la planteó en una entrevista poco después.^*

Esta teoría también podría ayudar a explicar por qué la población con EPOC suele estar infrarrepresentada en las cohortes de pacientes con COVID-19.^* También en este caso, la hipótesis tiene sentido, ya que las personas que padecen enfermedades respiratorias crónicas están muy acostumbradas a evitar las sustancias irritantes y los posibles factores desencadenantes, por lo que es probable que tomen más precauciones ante la COVID-19. Si se tiene en cuenta que, por lo general, las personas con EPOC creen que la COVID-19 podría suponerles una «sentencia de muerte», es probable que para ellos sea una prioridad reducir los riesgos de infección.

Reducir la exposición, utilizar la mascarilla y seguir las medidas higiénicas reducen el riesgo relativo de que el virus se acerque a los receptores de la angiotensina II.

¿Es posible que los corticoesteroides inhalados protejan frente a la COVID-19?

Otra hipótesis que planteó el Dr. Merzon fue el posible efecto protector de los corticoesteroides inhalados (CEI).

Los tratamientos con CEI en pacientes con COVID-19 han generado mucha controversia y se sigue investigando para descubrir en qué poblaciones exactamente podría funcionar. Actualmente, parece haberse llegado a un acuerdo respecto al uso de los CEI en los casos más graves, pero este artículo no se pronuncia al respecto. Sin embargo, en la entrevista realizada al Dr. Merzon, este reiteró que en algunos estudios realizados de manera simultánea se había demostrado que algunas moléculas de los CEI parecían reducir la proliferación del virus, lo cual podría, a su vez, reducir la gravedad de la COVID-19.^*

De nuevo, es importante señalar que en la mayoría de ensayos y metanálisis no se ha demostrado ningún beneficio protector en la población. Sin embargo, sigue siendo posible que los riesgos se reduzcan debido a la combinación de todos estos factores.

Diagnóstico de asma sin espirometría u otras pruebas diagnósticas

Sin embargo, hay otra posibilidad que no se menciona en el estudio ni en la posterior entrevista: la incertidumbre del diagnóstico.

De acuerdo con el apartado sobre los participantes del artículo, se consideraron asmáticas las personas en cuya historia clínica constaba, al menos, un código de diagnóstico de una enfermedad relacionada con el asma (de conformidad con la 9.ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE9) y de quienes se tenía pruebas de que habían recibido medicamentos para el tratamiento de afecciones asmáticas a lo largo de los últimos doce meses. No se menciona en ningún momento el uso de ningún tipo de prueba diagnóstica, como una prueba de provocación bronquial o una espirometría. También se excluyó a todos pacientes con un código de diagnóstico relacionado con la EPOC. Los autores afirman que esto les impidió evaluar el riesgo de la COVID-19 en esta población, aunque muchos pacientes con EPOC presentan también una inflamación importante.

Un diagnóstico preciso de las enfermedades respiratorias crónicas

Lamentablemente, esto significa que el estudio depende por completo de la precisión de la historia clínica de los pacientes. Por supuesto, nadie pretende crear una historia clínica errónea, pero en el ámbito de las enfermedades respiratorias crónicas es bastante frecuente encontrar casos tanto de infradiagnóstico como de sobrediagnóstico. El asma es una de las enfermedades más difíciles de diagnosticar, especialmente cuando se trata de casos leves, que son los que constituían gran parte de la cohorte del estudio del Dr. Merzon y su equipo.

Según varios análisis, la tasa de sobrediagnóstico del asma es de un 30%, lo cual significa que 1 de cada 3 de los casos que se supone que presentaban una protección frente al virus, puede que no tuviesen esta protección.^*Se cree que la tasa de infradiagnóstico es similar a la de sobrediagnóstico y, según los estudios de investigación disponibles se situaría entre un 30 y un 50% de los casos, en los que los síntomas se atribuyen a otras afecciones (no necesariamente pulmonares) que pueden provocar disnea.^*Como ya se ha comentado, estos fallos básicos podrían sesgar de manera significativa los datos finales y poner en duda las conclusiones.

La importancia de realizar pruebas objetivas para la obtención de un diagnóstico adecuado

Al igual que ocurre en otras muchas observaciones que han surgido durante la pandemia, queda claro que todos los sistemas sanitarios del mundo deberían otorgar más importancia a las pruebas objetivas, en lugar de centrarse únicamente en los síntomas notificados por los pacientes.

Independientemente del contexto sanitario, el diagnóstico correcto del asma es un asunto espinoso, ya que las entidades nacionales e internacionales aplican normas de diagnóstico inconsistentes entre sí y, además, se trata de una afección con una naturaleza bastante heterogénea. Sin embargo, en este estudio se menciona que se utilizaron las normas establecidas por Global Initiative for Asthma (GINA) para la evaluación de la gravedad de los casos de asma, lo cual parece un punto de partida aceptable.

En el último informe de estrategia de GINA, se establece un mínimo de tres pasos para la obtención de un diagnóstico: notificación de síntomas característicos del asma, antecedentes claros que apoyen el diagnóstico y (fundamentalmente) una prueba de espirometría en la que se incluya una evaluación de la obstrucción variable del flujo aéreo espiratorio. Lo ideal, sobre todo en la atención primaria, sería realizar una prueba de espirometría pre y posbroncodilatadora, con la que se confirmaría la variabilidad (un claro indicador del asma) a partir de una mejoría en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV₁) del 12 % y al menos de 200 ml.

Sin embargo, en vista de la heterogeneidad existente, la GINA ofrece otras alternativas, que van desde pruebas relativamente complicadas (pruebas de ejercicio o pruebas de provocación bronquial con irritantes, como la inhalación de aire frío o metacolina) hasta pruebas básicas y sencillas (mediciones en serie del pico de flujo espiratorio o repetición de las pruebas de espirometría tras una semana de tratamiento antinflamatorio).

Ampliar el acceso a la espirometría para mejorar la precisión del diagnóstico

Las pruebas objetivas ayudan a separar el grano de la paja, es decir, ayudan a mejorar la precisión del diagnóstico.

Además, la mayoría de estas pruebas son relativamente sencillas. Con los avances tecnológicos actuales, las pruebas de espirometría pueden realizarse en cualquier lugar y los broncodilatadores inhalados resultan fáciles de conseguir. En 20 minutos, tras algunas preguntas de cribado básicas y una prueba de espirometría pre y posbroncodilatadora, es posible realizar un diagnóstico bastante preciso para las personas con factores de riesgo o síntomas indicativos de asma. Y, eso no es todo, la mayoría de estos dispositivos pueden programarse con protocolos de provocación bronquial, por lo que es posible realizar pruebas más complejas en los centros de atención primaria, en las clínicas y en otros tipos de consultas ambulatorias.

De este modo se reduce el número de personas que podrían perderse para el seguimiento con las idas y venidas a los departamentos de neumología o a los laboratorios especializados en función pulmonar. Esto es especialmente importante en este momento, ya que muchos de estos centros están completamente saturados debido a los cierres y la carga adicional de trabajo que sufrieron durante la pandemia.

La importancia de un diagnóstico rápido, sencillo y preciso

Por supuesto, la repercusión que puede tener una información incorrecta no se debe a un único estudio. Basar los diagnósticos en suposiciones no solo genera datos incorrectos para la investigación, sino que también afecta enormemente a la atención a los pacientes. Las enfermedades no diagnosticadas son, por definición, enfermedades que no se están tratando y un diagnóstico erróneo impide que se lleve a cabo una intervención temprana que podría ralentizar la progresión de la enfermedad. Además, se genera un gasto inútil, ya que los profesionales sanitarios se centran en causas incorrectas respecto al tratamiento de la enfermedad y se aumenta el riesgo de discapacidad y muerte de los pacientes.

Del mismo modo, aunque la medicación para las afecciones respiratorias suele ser benigna, también puede tener efectos secundarios, y un sobrediagnóstico puede exponer a los pacientes a un riesgo innecesario (entre otros, porque el tratamiento no está dirigido al objetivo adecuado). Estos problemas no desaparecerán cuando termine la pandemia.

Ningún médico quiere equivocarse y tampoco quiere someter una carga excesiva a sus pacientes. Sin embargo, las limitaciones de tiempo, los factores económicos y otras circunstancias ajenas a los factores clínicos relacionadas con la atención sanitaria resulta muy tentador dejar que el proceso de diagnóstico se base en una suposición «aceptable».

Por suerte, cada vez disponemos de más recursos, gracias a los cuales los profesionales sanitarios no se conforman con la opción «aceptable». Los avances en la tecnología de las pruebas y en los criterios de diagnóstico han permitido ampliar el acceso a las pruebas objetivas en muchos sectores, tanto desde un punto de vista económico como logístico.

Un diagnóstico preciso es esencial para una investigación de calidad

El ámbito de la atención sanitaria se centra cada vez más en los datos, por lo que resulta extremadamente importante garantizar la integridad y, sobre todo, la precisión de esta información. Por su parte, las investigaciones se basan en las solicitudes de reembolsos, en los registros médicos y otras fuentes de datos retrospectivas, por lo que es necesario que esta información sea correcta.

Si no podemos confiar en esta información, tampoco podremos confiar en las conclusiones extraídas a partir de ella y, actualmente, no podemos conformarnos con una respuesta simplemente «aceptable».