Estándares de espirometría de 2019

La importancia de las pruebas de función pulmonar y de DLCO para una mejor gestión de los pacientes con COVID persistente

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Resumen

El virus SARS-CoV-2 ha desencadenado una crisis sanitaria mundial. El impacto de la enfermedad aguda provocada por este virus – la COVID-19– en los sistemas sanitarios de todo ha sido descomunal, con un aumento masivo de las hospitalizaciones y la saturación de las unidades de cuidados intensivos. No obstante, estas repercusiones son solo la punta del iceberg de los estragos de la COVID-19. Actualmente, cada vez más pacientes superan la enfermedad y deben hacer frente a síntomas persistentes derivados de la fase aguda de la COVID-19, lo que se ha acuñado como COVID persistente o síndrome post-COVID-19. Estos síntomas están principalmente relacionados con afecciones respiratorias, pero también pueden incluir problemas neurológicos, complicaciones cardiovasculares o fatiga crónica.

Según las últimas investigaciones, podría existir un vínculo entre la COVID-19 y la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Se cree que esta situación se debe una serie de cambios en el parénquima pulmonar, en combinación con otras fisiopatologías de la vasculatura pulmonar. Es importante destacar que estos cambios no tienen por qué ir acompañados por una restricción del flujo aéreo en las pruebas de espirometría y es frecuente encontrarlos también en pacientes con COVID-19 que no han requerido hospitalización durante su enfermedad. De acuerdo con los datos disponibles, más de un tercio de los pacientes con casos leves de COVID-19 no logran recuperar su estado de salud inicial hasta semanas después de la aparición de los síntomas.

En muchos países se están diseñando programas de rehabilitación clínica para proporcionar apoyo a los pacientes que han superado la COVID-19 (hayan requerido hospitalización o no) y algunos de ellos ya están en funcionamiento. Los pacientes que participan estos programas han mostrado una mejoría en los valores de DLCO, así como en otras evaluaciones de la función pulmonar y de la calidad de vida. Gran parte de los pacientes con casos leves de la COVID-19 ni siquiera son conscientes de que padecen la enfermedad hasta la desaparición de los síntomas, por lo que la medición de la DLCO resulta una herramienta esencial para diagnosticar las disfunciones respiratorias relacionadas con la COVID-19. Las pruebas de DLCO también pueden utilizarse como una herramienta de mejora de la calidad en programas de rehabilitación. El uso de pruebas de DLCO debería ampliarse lo más rápidamente posible para mejorar los resultados y poder proporcionar un seguimiento más eficaz a lo largo de todo el proceso de atención sanitaria.

Introducción

Situación general

La pandemia de COVID-19 actual, provocada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2) representa una crisis sanitaria a nivel mundial. La transmisión del SARS-CoV-2 a los seres humanos se asocia con un amplio espectro de síndromes respiratorios,*lo cual ha provocado un aumento repentino de las hospitalizaciones en todo el mundo. Las manifestaciones clínicas cambian en función de la gravedad de la enfermedad. Aproximadamente el 80 % de los pacientes presentan formas leves de la enfermedad, el 15 % formas graves y el 5 % son casos críticos. Por consiguiente, la pandemia de la COVID-19 ha supuesto un aumento de la demanda de cuidados posteriores a la fase aguda a lo largo de las distintas fases de gravedad de la enfermedad.*

Debido al elevado número de casos de COVID-19 en todo el mundo, actualmente, existe una gran proporción de pacientes que ha superado la enfermedad pero que sigue presentando presenta síntomas persistentes. En la siguiente tabla se muestra la frecuencia con la que aparecen las complicaciones a largo plazo más habituales. Concretamente, la neumopatía es la afección a largo plazo más habitual.*

Actualmente, se están desarrollando programas clínicos diseñados específicamente para atender a pacientes que han estado hospitalizados por COVID-19 y algunos de estos programas ya han empezado a funcionar. Estos programas post-COVID-19 se dirigen a pacientes que estuvieron ingresados en la UCI, pero también a pacientes que no requirieron hospitalización pero presentan síntomas respiratorios persistentes.* En todo el mundo se están creando o preparando programas similares.*

Vínculo entre la COVID-19 y las DLCO

Pruebas de diagnóstico por la imagen y características morfológicas de los pulmones con COVID-19

Los pulmones de los pacientes con COVID-19 presentan marcadores fisiopatológicos significativos en la vasculatura, concretamente, lesiones endoteliales graves, asociadas con la presencia de virus intracelular y daños en las membranas celulares. En la histopatología de los vasos sanguíneos de los pulmones de los pacientes con COVID-19 se reveló la presencia de trombosis generalizada con microangiopatía.*Lins y cols.*utilizaron TAC cuantitativas automatizadas para la medición del volumen de los vasos sanguíneos pequeños y la densidad vascular pulmonar. Estos investigadores observaron la presencia de importantes anomalías en la distribución del volumen sanguíneo en el árbol vascular pulmonar de los pacientes con COVID-19, que se correspondían con el aumento de la resistencia vascular pulmonar en los vasos sanguíneos por debajo de la resolución de la TAC.

(Ver figura 3)

*Muriel Lins, MD, Jan Vandevenne, MD, Muhunthan Thillai et al. Assessment of Small Pulmonary Blood Vessels in COVID-19 Patients Using HRCT. Academic Radiology, Vol 27, No 10, October 2020

En los casos de COVID-19, se ha observado apoptosis, disfunción e inflamación endotelial difusa derivada de una infección vírica de las células endoteliales, tanto de los pulmones como de otros órganos. Provencher y cols.* indican que, puesto que la COVID-19 afecta a la circulación pulmonar, los pacientes que superan una fase grave de esta enfermedad podrían padecer un deterioro crónico del intercambio de gases en los pulmones. Estos pacientes suelen presentar patrones restrictivos leves en las pruebas de función pulmonar y es posible que la disminución de la capacidad de difusión también sea, en parte, de origen vascular.*

La gravedad de la enfermedad se refleja en las pruebas de DLCO tras la COVID-19

Recientemente, y en muy poco tiempo, (menos de un año, durante la pandemia) se han publicado gran cantidad de artículos sobre la función pulmonar de pacientes con COVID-19 tras recibir el alta hospitalaria (ver anexo 1). En todos los artículos, los autores coinciden en que se observa un deterioro más pronunciado de la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO), en comparación con la aparición de patrones restrictivos en las pruebas de espirometría, lo cual respalda la pertinencia del uso de las mediciones de DLCO para el tratamiento de la COVID-19. La siguiente gráfica representa una visión general de un número importante de pacientes con unos valores de DLCO anómalos tras padecer casos leves, moderados y graves de COVID-19, respectivamente.*

La importancia de las pruebas de función pulmonar –incluidas las mediciones de DLCO– tras una fase aguda de la COVID‑19

Rehabilitación de los pacientes con COVID-19 hospitalizados

Unos valores de DLCO disminuidos son una clara indicación de la presencia de secuelas pulmonares de la COVID-19. Por suerte, se ha demostrado que los programas de rehabilitación mejoran la capacidad de difusión pulmonar de dióxido de carbono y los primeros informes publicados han permitido demostrar la mejoría de los pacientes con COVID persistente.*Actualmente ya se ha confirmado que las pruebas de DLCO funcionan como un indicador sensible para evaluar la gravedad de la infección.

Liu y cols.*llevaron a cabo un estudio aleatorizado sobre los efectos de la rehabilitación pulmonar en 36 pacientes (de ambos sexos) que se estaban recuperando de la COVID-19 (edad: 69 ±8 años). Los resultados de las mediciones de DLCO y de la prueba de marcha de 6 minutos mejoraron en aproximadamente el 30 % de los participantes, en comparación con el grupo de control, tras seis semanas de entrenamiento de los músculos respiratorios.

Puchner y cols.*observaron que la rehabilitación multidisciplinar permitía mejorar de manera significativa la función pulmonar. Esto podía observarse a través de un aumento de la capacidad vital forzada (FVC) (p = 0,007), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)(p = 0,014), la capacidad pulmonar total (TLC) (p = 0,003), y la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO) (p = 0,002). Los autores llegaron a la conclusión de que los pacientes que superan un caso grave de COVID-19 suelen presentar disfunciones físicas y cognitivas que persisten después del alta hospitalaria. Los programas de rehabilitación multidisciplinar son especialmente útiles para estos pacientes. Por lo tanto, las mediciones de DLCO podrían influir notablemente en el desenlace clínico de los pacientes, ya que agilizan la detección de los efectos a largo plazo, lo cual permite que se empiece la rehabilitación lo antes posible. Esto es especialmente importante para los pacientes que no fueron hospitalizados, pero que siguen padeciendo los efectos de la enfermedad a largo plazo. Del mismo modo, las mediciones seriadas de las pruebas de DLCO podrían utilizarse para perfeccionar los programas de rehabilitación a lo largo del tiempo, ya que las mediciones recurrentes y las tendencias permiten obtener información sobre la eficacia de los distintos métodos utilizados en varias estrategias de rehabilitación.

COVID persistente en pacientes que no han sido hospitalizados

La mayoría de pacientes con COVID-19 presentan afecciones relativamente leves de la enfermedad y, como consecuencia, no suelen requerir un ingreso hospitalario. Muchos de ellos ni siquiera son conscientes de que han padecido la enfermedad hasta que no aprecian una mejoría de los síntomas. La información de que se dispone sobre la evolución de la enfermedad a largo plazo de estos casos es todavía escasa. Según una encuesta realizada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CSC), un 35 % de los pacientes no hospitalizados con casos leves de COVID-19 tardaron entre 14 y 21 días desde el inicio de los síntomas en recuperar su estado de salud inicial.*

El elevado número de pacientes con COVID persistente que no ha requerido hospitalización,* en combinación con los cambios observados en las mediciones de las DLCO incluso en los casos leves de COVID-19*muestran claramente que las pruebas de DLCO deberían realizarse de manera habitual a todos los pacientes de COVID-19 que presenten síntomas de manera persistente, como una medida objetiva más para evaluar los posibles daños pulmonares y para establecer la necesidad o no de participar en un programa de rehabilitación.

ANEXO 1: publicaciones en las que se muestra la existencia de una relación entre la DLCO y la gravedad de la COVID-19

Torres- Castro y cols.*recopilaron recientemente los datos publicados de la función respiratoria de 380 pacientes que habían padecido la COVID-19. En los análisis de sensibilidad observaron una prevalencia del 0,39 para los valores de DLCO alterados, 0,15 para los patrones restrictivos y 0,07 para los patrones obstructivos alterados.

Sonnweber T y cols.**publicaron un ensayo multicéntrico prospectivo observacional sobre la recuperación cardiopulmonar de 145 pacientes con COVID-19, 60 y 100 días después de que la confirmación del diagnóstico. El 41 % de los pacientes manifestaba síntomas persistentes 100 días después del inicio de la enfermedad y la disnea era el síntoma más habitual (36 %). Los pacientes presentaban un deterioro de la función pulmonar y la observación más destacada fue la disminución de la capacidad de difusión pulmonar (21 % de los pacientes).

Van der Sar y cols.*llevaron a cabo un estudio de cohorte prospectivo con 101 pacientes, seis semanas después del alta hospitalaria. Se realizaron entrevistas y pruebas de función pulmonar a los pacientes. Se observó una disminución de la capacidad de difusión pulmonar (DLCO <80 % del valor predicho) en 66 (71,7 %) de 92 casos, obstrucción en 26 (25,7 %) de 101 casos, y restricción en 21 (21,2 %) de 99 casos. Los pacientes que habían superado una neumonía grave presentaban una capacidad de difusión significativamente inferior. Los resultados de la FEV1 y la DLCO mostraron una relación positiva significativa en los resultados de la escala mMRC y en varias áreas del estudio SF-36, especialmente en las referentes al funcionamiento físico.

Guler y cols.*llevaron a cabo un estudio pulmonar suizo sobre la COVID-19. Se trata de un estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico con 113 participantes que habían superado la enfermedad (47 casos leves/moderados y 66 casos graves/críticos) en el que se investigaban las secuelas pulmonares de la COVID-19. Tras cuatro meses, las alteraciones en la función pulmonar y el rendimiento físico eran más pronunciadas en pacientes que habían superado casos graves o críticos de la COVID-19, en comparación con aquellos que habían padecido casos leves y moderados. Concretamente, el porcentaje predicho de DLCO a los cuatro meses se mostró como el indicador independiente más significativo de una enfermedad inicial más grave.

Zhao y cols.*revelaron que las anomalías radiológicas y psicológicas eran frecuentes en una proporción considerable de pacientes de COVID-19 que no habían requerido cuidados intensivos tres meses después del alta hospitalaria. Un nivel más elevado del dímero D en el momento del ingreso podría ayudar a predecir de manera eficaz unos resultados alterados en la DLCO tres meses después del alta hospitalaria.

Shah y cols.*llevaron a cabo un estudio con 60 pacientes de COVID-19, doce semanas después del inicio de los síntomas y corroboraron la existencia de anomalías clínicas, radiológicas y en la función pulmonar. A continuación, identificaron los indicadores clínicos de los resultados respiratorios. Al menos una variable de la función pulmonar se encontraba alterada en el 58 % de los pacientes y se observaron anomalías en la TAC torácica del 88 % de los participantes. Se observó una relación importante entre los días en los que recibían oxigenoterapia durante la fase aguda de la COVID-19 y los resultados de las pruebas de DLCO*y las TAC.

Este artículo cuenta con el apoyo del Prof. Dr. Helgo Magnussen, miembro del Consejo de Asesoría de NDD

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